鼻窦镜手术治疗霉菌性鼻窦炎21例临床分析

[摘要] 目的：提高对霉菌性鼻窦炎的认识，总结霉菌性鼻窦炎的诊疗经验。方法：回顾性分析2002～2006年我院21例霉菌性鼻窦炎患者的临床资料及随访结果。结果：全部病例按海口标准均治愈。结论：鼻窦镜手术治疗霉菌性鼻窦炎是非常有效的治疗手段。

[关键词] 霉菌性鼻窦炎；鼻窦镜手术；鼻窦内微环境；治愈

[中图分类号] R765.4[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-041－02

霉菌性鼻窦炎以往是少见病，近年来报道其发病率逐渐上升，引起了耳鼻喉科医生的重视。2002～2006年，我科收治并随访半年以上的霉菌性鼻窦炎患者21例，现将其诊断及治疗情况报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

患者21例，其中，男6例，女15例。长期滥用抗生素10例，糖尿病1例，因系统性红斑狼疮长期应用激素1例，年龄26～68岁，单纯上颌窦发病13例，累及筛窦8例，单侧发病20例，双侧发病1例。主要症状：头闷、头痛、鼻塞、脓涕、涕中带血、有时擤出褐色或灰白色团块状物。鼻镜检查：鼻腔黏膜及鼻甲充血重，中鼻甲、下鼻甲表面常有灰白色干酪样物附着，常伴发中鼻道息肉、中鼻甲息肉样变。全部患者均行鼻窦冠状位CT检查提示：患侧窦腔内均有高密度软组织块影或黏膜明显增厚，并含有密度不均匀的点状或斑片状及条素状钙化灶[1]，部分患者有鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、泡状中甲、上颌窦内侧壁骨质破坏吸收。

1.2手术方式

所有患者手术均在全麻下进行，采用0°、30°、90°鼻窦镜，切除钩突，开放并扩大上颌窦自然口，尽量避免损伤上颌窦自然口下方的黏膜。中鼻甲肥大及泡状中鼻甲的患者行中鼻甲部分切除术，有鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矫正术，有8例病变累及筛窦的做筛窦切除，以恢复中鼻道正常的引流结构。术中彻底清除上颌窦内的霉菌团块和息肉样组织，但保留上颌窦内的正常黏膜。术后病理报告为鼻窦霉菌病。

1.3术后综合治疗和随访

术后2 d撤鼻腔填塞后即开始行鼻窦冲洗，每天1次，共1个月，以后每周1次，共2～3个月，冲洗液采用生理盐水及甲硝唑。术后每月1次在门诊进行鼻窦镜下术腔换药半年，换药过程中清除术腔出现的囊泡息肉，解除术腔粘连，部分患者因上颌窦自然口黏膜损伤过多出现窦口狭窄，重新扩大缩窄的上颌窦自然口。

2结果

21例患者术后均随访至6个月，无失访。全部病例术后6个月按海口标准[2]进行疗效评价均治愈。临床症状消失，鼻窦镜下观察见创面愈合，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。

3讨论

3.1术前CT检查的重要性

鼻窦CT检查是术前明确诊断、制定手术方案的重要依据。就霉菌性鼻窦炎而言，鼻窦CT的检查有着特殊重要的意义。霉菌性鼻窦炎早期缺乏特异性的临床表现，CT检查的结果对霉菌性鼻窦炎的诊断特别是早期诊断是非常重要的依据。Zinreich和Kennedy等提出真菌性鼻窦炎的CT影像学诊断标准：未增强鼻窦扫描见到鼻窦软组织肿块内局限性或散在的密度增高区[1]。这与临床上观察到的结果完全一致，本组21例患者的术前鼻窦CT检查结果均与之相符。并且鼻窦CT检查能够清楚的显示病变发生的部位、范围、鼻腔的解剖有无变异，如鼻中隔偏曲、中鼻甲反向弯曲、泡状中鼻甲等。这对于术式的选择、手术的切除范围、及避免手术并发症的发生有着非常重要的指导意义。

3.2霉菌性鼻窦炎发病原因的探讨

真菌是一种条件致病菌，通常情况下不易致病，常发生于有免疫缺陷的患者。临床该病起病隐袭，病变不易发现，常误诊为慢性鼻窦炎，多单侧发病，好发于上颌窦易误诊为上颌窦癌等恶性占位性病变[3]，因此霉菌性鼻窦炎的诊断很重要。临床上观察它的发病与鼻腔的解剖异常有密切的关系，如中鼻甲肥大、中鼻甲反向弯曲、泡状中甲、鼻中隔偏曲，与中鼻道的引流不畅有明确的关系。霉菌性鼻窦炎常继发于上呼吸道感染，考虑亦与此有关。另外长期使用抗生素、激素、患有免疫系统疾病、严重的消耗性疾病、恶性肿瘤放化疗期间、大手术后营养不良等能引起机体免疫力下降、菌群失调的情况均可导致霉菌性鼻窦炎[4]。本组患者中有10例长期应用抗生素，1例糖尿病，1例因红斑狼疮长期应用激素。21例患者中均有不同程度的解剖异常（如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、中鼻甲反向弯曲、钩突肥大等），影响中鼻道引流，导致鼻窦窦口通气引流障碍、促使鼻窦内形成了温暖、潮湿、低氧、黏膜水肿功能障碍等适宜真菌生长的环境。因而改善鼻窦内的微环境促进鼻窦黏膜的功能恢复是治疗该病，避免复发的关键。也是我们不采用传统术式的理论依据。本组病例中女性的发病率明显高于男性，参考其他文献报道均有此特点，考虑可能与女性的生活习惯、免疫功能、雌激素的水平有关系，但具体原因不明，有待于进一步探讨。

3.3鼻窦镜手术在霉菌性鼻窦炎治疗中的优势

鼻内镜手术可以有效清除鼻道窦口复合体的病变，扩大上颌窦窦口，彻底清理上颌窦内病变而保留鼻窦黏膜，并通过鼻中隔矫正术，中鼻甲部分切除术保证中鼻道及窦腔内的引流通畅，去除诱因，促进疾病的痊愈、鼻窦黏膜功能的恢复和避免疾病的复发。按照鼻腔呼吸气流的特点，气流进入鼻腔，首先冲击中鼻甲和中鼻道附近，因而窦口鼻道复合体处易于发生感染和水肿。而窦口鼻道复合体的通气和引流障碍又是引发鼻窦炎症的主要原因。因此解除窦口鼻道复合体的阻塞是改善鼻窦内微环境，消灭真菌的易感环境，治疗霉菌性鼻窦炎的关键。由于解剖位置的关系窦口鼻道复合体的位置比较深在，传统的柯-陆手术不可能去除该处的病变解除窦口鼻道复合体的阻塞。因此，对于霉菌性鼻窦炎而言传统的术式只能清除上颌窦内的病变而不能真正解决其发病的根本原因，所以远期效果很难保证。而同时并发筛窦内病变时传统的术式根本无法解决。鼻窦镜对此处的手术有着得天独厚的优势，它能够很容易的清除上颌窦窦口的病变及更深处的筛窦的病变，彻底的改善窦口鼻道复合体的引流，从根本上去除鼻窦内的低氧环境进而避免霉菌性鼻窦炎的发生。与传统柯-陆手术相比，鼻窦镜手术对鼻窦、鼻腔的破坏较小、基本不破坏鼻窦内黏膜的正常引流[5]。并且没有术后面部麻木、牙齿疼痛的并发症。由于术后窦口鼻道复合体的阻塞已经解除窦腔内的低氧环境消失不需要全身应用抗真菌药物所以对肝肾功能没有影响。另外术前的CT检查、围术期的处理、营养支持治疗、患者全身状态及免疫功能的改善、手术方式的选择、术后的冲洗与复查也是保证疗效的重要条件。尤其是术后定期冲洗和复查尤为重要。本组21例患者均未行传统的柯-陆手术，也未将鼻窦内的黏膜完全刮除，但半年后均痊愈。可能样本少治愈率较高，随着样本的增多治愈率会下降，但可以肯定的是鼻窦镜手术治疗霉菌性鼻窦炎效果非常满意，鼻窦镜手术是治疗霉菌性鼻窦炎非常重要的治疗手段。

[参考文献]

[1]张书文,孙士铭.真菌性鼻窦炎的CT与临床诊断[J].临床放射学杂志,2002,21(10):778-780.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（1997年修订，海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134-135.

[3]翟立杰,赵力.干酪性上颌窦炎与上颌窦癌的CT鉴别诊断[J].耳鼻喉科-头颈外科,1995,2(1):63

[4]农辉图,李菊裳,黄光武,等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究（附51例报告）[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(1):3-8.

[5]刘铭,刘华超,周兵,等.鼻内镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗[J].耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3(5):267-269.

（收稿日期：2008-11-25）