多发伤合并胸腰段脊髓损伤35例诊治分析

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0060－01

多发伤（multiple trauma）是平时和战时均很常见的一种创伤，其发生部位和组合情况各不相同，伤情大都很严重，休克发生率高，低血氧严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高［1］胸腰段是脊柱活动度最大，由于躯干活动应力集中、脊柱生理弯曲移行等特点而成为脊柱骨折的好发部位，脊髓或马尾损伤是较为常见的严重并发症［2］。

回顾我院2005年1月至2010年1月．收住本院重症监护病房(ICU)治疗的合并胸腰段脊髓损伤的多发伤患者共35例，对有关问题诊治如下：

1 临床资科

1.1 一般资料：本组35例患者，占同期收住ICU的严重多发伤患者总数(389例)的8.99％。其中男33例，女2例；年龄16-70岁,平均43岁,受伤年龄主要集中在30-50岁,受伤至入院时间30min～18h。致伤原因：高处坠落16例,交通事故14例,重物砸伤4例,其它1例。胸椎(TI～T10)8例，胸腰椎(T11～L2)23例，腰骶椎(L3～S1)4例。合并多发损伤：颅脑损伤16例(45.7％)。胸部损伤18例(51.4％)，四肢骨盆损伤15例(42.8％)。腹部闭合伤5例(14.2％)。神经功能根据Frankel分级：A级13例，B级9例，C级2例，D级1例，E级10例。整体伤情度按简明损伤定级法(abbreviated injury scale，AIS一90)与损伤严重度评分法(injury severityscore，ISS)评定，累计损伤处87。纳入AIS评分65个，平均1.86个。ISS值14-56，平均25。

1.2 临床表现：几乎所有患者具有不同程度胸腰段脊髓损伤的特征，如伤区疼痛、双下肢感觉异常及不同程度瘫痪、排尿障碍、胃肠功能障碍等，同时具有多发合并损伤的临床表现：如颅脑损伤患者有意识障碍、头痛、恶心、呕吐等，胸部损伤有胸痛、呼吸困难、呼吸音改变等，腹部闭合伤有腹痛、腹肌紧张、肠鸣音消失等表现，大量出血导致的失血性休克，四肢骨折有局部肿胀、畸形、骨擦音等表现。

1.3 影像学诊断：急诊常规行相关多部位X线摄片及CT检查。怀疑有胸腰段脊髓伤者同时行胸腰椎正侧位X线摄片和CT检查．28例病情相对稳定后行胸腰椎核磁共振(MRI)检查。其中16例颅脑损伤患者中合并胸腰椎骨折12例，单纯外伤性胸腰椎椎间盘突出3例，单纯胸腰椎脱位伴脊髓损伤1例，无颅脑损伤的多发伤患者合并胸腰椎骨折12例，单纯胸腰段脊髓损伤1例。

1.4 治疗方法

1.4.1 胸腰段脊髓损伤处理：大部分患者早期行合适的固定，同时应用脱水剂(20％甘露醇125ml每6～8小时1次.低血压者除外)及不同剂量和疗程的激素治疗(地塞米松或甲基强的松龙)以及神经营养治疗。鉴于胸腰段脊髓损伤往往合并严重多发伤，生命体征尚不平稳，早期手术死亡率高，急诊手术风险大。该组15例患者待病情稳定后行椎管探查脊髓减压术，均采用高位硬膜外麻醉，俯卧位、脊柱后正中入路。

2 结果

本组存活34例，随访3～12个月。神经功能恢复情况：Frankel A级13例中部分感觉功能恢复3例(23.1％)，FrankelB级～D级12例中8例(66.7％)有不同程度神经功能改善(改善1～3级．平均1．32级)．FrankelE级10例经保守治疗后临床治愈，未出现进一步脊髓损害症状，死亡1例(2．8％)，死于多脏器功能衰竭(MODS)。严重并发症包括低钠血症16例，肺部感染12例，呼吸功能衰竭2例，尿路感染8例，上消化道出血1例以及MODS1例。

3 讨论

3.1 致伤特点：本组回顾性总结了35例合并胸腰段脊髓损伤的严重多发伤，发现其主要受伤人群为青壮年，最常见于30～50岁。最主要的致伤原因是高处坠落，其次为交通事故。最常见的合并损伤是颅脑损伤，其次为胸部损伤和四肢骨盆损伤。伤者大多为青壮年男性，胸腰段脊髓节段以T12、L1、L2为主，这与其生理及功能特点有关。

3.2 处理要点：

3.2.1 对脊髓损伤急性期处理总结如下［5］：1、注意其他危及生命的合并损伤，尽量减少脊柱的任何活动。2.在椎体骨折或脊髓损伤除外之前，对患者进行合适的固定。3.一旦危及生命的损伤得以控制，如有指征摄侧位颈椎像。4.询问病史及查体，明确患者入院时神经系统功能的基础状态。5.一旦怀疑脊髓损伤，尽早请神经外科或骨科医师会诊。

3.3 脊髓损伤常见并发症的发生率及原因分析：神经源性膀胱是脊髓损伤的主要合并症之一［3］，根据尿流动力学检查可分为低张力性膀胱和高张力性膀胱。神经源性膀胱可导致尿路反复性感染，膀胱逼尿肌和尿道括约肌失去协调配合，膀胱内大量残余尿，内压增高，尿液反流，肾盂积水或积脓，结石形成，最终导致肾功能衰竭。本组泌尿系并发症发生率达72.8％，成为严重损害患者健康的主要原因之一。

压疮也是脊髓损伤常见并发症之一［4］，面积较大，坏死较深的压疮可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高热、败血症造成患者死亡。压疮最容易出现在脊髓损伤初期，特别是2～3周内，发生压疮的主要原因是自体压迫性组织缺血坏死。脊髓损伤后期，因为患者已经离床活动，卧床时间缩短，压疮的发生率应较早期下降，但本组患者压疮发生率仍然较高(42.5％)，发生部位以坐骨结节部和足部较多，占55％，粗隆部和骶部占45％。其原因为：(1)脊髓损伤后期患者以坐位为主。因肢体瘫痪、躯体移动不便，臀部长时问受压导致局部压疮；(2)因肢体瘫痪，变换时常用推、拉的办法，使皮肤产生磨擦、碰撞而致局部皮肤损伤；(3)失神经支配，皮肤、肌肉弹性张力减低，同时机体保护性反射消失，容易产生压疮。压疮的早期如得不到及时治疗，或重视不够，会逐渐加重恶化，造成营养不良，并发感染时死亡率较高。因此，应注意避免局部长时间受压，经常变换等。

参考文献

［1］ 盛志勇.多发伤.见：黎鳌.主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社,1996.834-845。

［2］ 陶天遵.新编临床骨科学［M］．北京：北京科学技术出版杜，2002：506。

［3］ 赵继懋.张玉海．金铭．膀胱腹直肌间置术治疗无反射性神经膀胱［J］中国脊柱脊髓杂志，2000，10(2)：84―86。

［4］ 张之虎.脊髓损伤的诊断治疗和康复［M］．北京：工人出版社，1986．161―192。

［5］ 于学忠.协会急诊医学. 北京：科学出版社，2011:432。

作者单位：322100 东阳市人民医院急诊科