婴幼儿烫伤1例临床分析

【摘要】 婴幼儿一般从自由活动以后开始可以出现烫伤、吸入异物等意外，意外事故的发生是婴幼儿死亡的主要原因之一［1］，所以对意外发生之后的救治也应提高重视。婴幼儿对烫伤、吸入异物等创伤的应激能力差，易引起全身反应和并发症，年龄越小、面积越大、深度越深，烫伤后的全身反应就越严重，危险程度就越高［2］。

作者单位：133001延吉,延边妇幼保健院儿科

1 临床资料

13个月女孩 烫伤后7 d、腹泻6 d、全身浮肿1 d入院。该患儿于入院前被开水烫伤左前臂及左手，程度估计约Ⅱ°～Ⅲ°之间，在当地医院给予处置。入院前6 d前始患儿腹泻，排黄绿色稀便2～3次/d、量多，伴低热、呕吐，呕吐物为奶样物，呈非喷射状，进食片刻后呕吐。故在当地医院给予处置，同时静脉滴注“庆大霉素8万U，3 d；磷霉素0.75， 3 d” 等，症状未见减轻。入院一天前家长发现患儿全身浮肿，故在烧伤医院给予处置后，以诊治为目的来我院，经门诊以“腹泻病，浮肿原因待查，烫伤”介绍入院。病程中精神略差，饮食差，尿少。查体：T 38.5℃，P 120~130次/min，R60次/min，BP 90/60 mm Hg, 急性病容，精神差、倦怠、神志淡漠、嗜睡，全身皮肤苍白，双眼睑、颜面、双下肢及双足非凹陷性水肿，前胸及双下肢可见散在分布的红色皮疹，不凸出于皮肤表面，压之退色，浅表淋巴结未触及肿大，咽部略充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，腹胀，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，移动性浊音不明显，肠鸣音增强，四肢肌张力减弱，双上肢不能抬起，双膝反射减弱，脑膜刺激征阴性。胸、腹平片未见异常。心电图示：T波低平，双向或倒置和出现U波。肝胆B超示：肝、脾稍大。泌尿系统B超示：双肾大小正常，实质回声增强，集合管壁反射增强，输尿管未见明显扩张膀胱充盈好，双肾呈弥漫性改变，腹腔少量积液。入院后网织红细胞 1.2%，末梢血象示红细胞大小形态不等，红细胞中空淡染阳性，分叶65%，淋巴34%，异常淋巴1%。凝血四项未见异常。血脂总胆固醇(CHO1) 2.4 mmol/L，甘油三酯(TG)4.9 mmol/L。空腹血糖4.5 mmol/L，餐后血糖5.7 mmol/L。诊断为左前臂左手烫伤TBSA Ⅲ度，腹泻病，低钾血症，血小板减少症，贫血，低蛋白血症，急性肾功能不全。入院后给予保护创面，抗感染，应用利尿剂，补钾，输血小板，输悬浮红细胞，给予免疫支持和营养支持，患儿病情好转皮疹消退，尿量增加，浮肿减退，肌张力恢复，热退，尿常规恢复正常，电解质恢复正常。

2 讨论

该病例特点为13个月左前臂左手烫伤TBSA Ⅲ度患儿，用三天8万U庆大霉素，磷霉素0.75 g 消炎治疗过程中第六天出现尿量减少、浮肿、皮疹、中度贫血、血小板减少、电解质紊乱、低蛋白血症、肾功能损害等一系列机体反应，发热时间较长，但病情恢复较快。因患儿烫伤深度较深、面积稍大，其中尿量减少、浮肿、中度贫血、血小板减少、电解质紊乱、低蛋白血症、肾功能损害原因与烫伤有密切因果关系，而庆大霉素的超剂量使用有可能会加重这一系列机体反应。患儿烫伤后除局部病变以外，因毛细血管通透性增高，血浆成分丢失到组织间、水泡内或体表外，故血容量减少。除损伤处渗出外，其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加减少。除了渗出，烧伤区因失去皮肤功能而蒸发水分加速，加重了脱水。机体在血容量减少时，通过神经内分泌系统调节，降低肾的泌尿以保留体液，加上腹泻、脱水等导致了尿量减少。食欲差，消化系统感染引起的呕吐、腹泻、消化液的大量丢失，和急性肾功能损害引起了低钾血症。伤后机体消耗能量增加，分解代谢加速出现能量不足和负氮平衡。血管内凝血致红细胞沉积、变形、易破坏被网状内皮系统吞噬，导致贫血、并且烫伤局部处置过程中失血有可能加重贫血和血小板的减少。伤后低蛋白血症、氧自由基增加、各种炎症介质的释出，加以中性粒细胞的趋化、吞噬和杀灭作用削弱，易引发感染导致发热时间延长和反复发热。病程早期患儿出现少尿，尿常规未见异常主要是因为脱水血容量减少所致，这一阶段属功能性肾功能不全，随着病情的进展出现尿蛋白，红细胞以及肾脏弥漫性改变等肾本身损伤的表现，这一原因主要考虑肾缺血和肾中毒两类原因，前述肾前性因素持续作用和发展，造成较长时间肾缺血；肾毒性损害主要为外源性肾毒性，如药物、重金属和化学毒物及生物毒素等。药物性因素目前发病率有升高趋势，占总急肾衰发病率的11%，引起ATN的常见药物为氨基糖苷类抗菌素如庆大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、妥布霉素，磺胺类药物，二性霉素，环孢菌素A和顺帕等。庆大霉素等氨基糖苷类抗生素, 其有效血清浓度和毒性浓度相近,容易造成肾毒性［3］。但这两种因素不能截然分开，常交叉同时存在如烧伤、挤压伤、感染性休克等既有肾缺血因素也常伴随着毒性代谢物质对肾小管的损害。 对于脆弱的婴儿，严重烫伤可引起多个系统的功能紊乱， 所以治疗上:①应密切观察体温、尿量、血压等生命体征。②补充体液量，纠正电解质紊乱。③积极抗感染，选择肾毒性小的抗生素和其他药物，并且掌握药物的用药时期和剂量以免加重病情。④给予营养支持，保证机体代谢量。⑤给予免疫支持，以免发生败血症等感染，并缩短病程。⑥及时补充红细胞、血小板以免加重各脏器缺血和凝血功能障碍。

参 考 文 献

［1］ 儿童意外死亡流行病学研究协作组.中国妇幼卫生项目儿童意外死亡流行病学研究.中华儿科杂志,1995，33(4)：206208.

［2］ Thombs BD, Singh VA, Milner SM. Children under 4 years are at greater risk of mortality following acute burn injury: evidence from a national sample of 12,902 pediatric admissions. Shock, 2006, 26(4):34852.

［3］ Silan C, Uzun O, Comunoglu NU, Gokcen S, Bedirhan S, Cengiz M. Gentamicininduced nephrotoxicity in rats ameliorated and healing effects of resveratrol. Biol Pharm Bull, 2007, 30(1):7983.