空心螺钉结合早期减压治疗股骨颈骨折

股骨颈骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折总数的3.58%，多见于老年人，术后并发骨折不愈合及股骨头坏死率较高，针对此类骨折的特点，2009年6月至2012年6月第三二二医院采取闭合复位、小切口，空心螺钉固定结合关节囊早期减压治疗新鲜股骨颈骨折52例，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

52例中男40例，女12例；年龄33～76岁，平均54.5岁。致伤原因：车祸伤23例，摔伤18例，坠落伤11例。骨折按Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。按部位分型：头下型8例，经颈型20例，基底型24例，均为新鲜骨折。急诊24 h内手术33例，其余均在术前行患肢持续皮牵引，2～5 d后手术。

1.2 手术方式

手术在连续硬膜外或全麻下进行，患者于骨科牵引床上仰卧位，患髋外展中立位或轻度内旋位牵引。采用手法复位，C形臂透视下检查正、侧位均复位满意后，小切口切开大粗隆下组织直达股骨干外侧，通过专用导向器中央孔，选择最佳进针点，注意前倾角，保持在12°～15°之间向股骨颈内钻入1枚导针，该针与股骨颈轴线及前倾线平行，在正、侧位像上均在股骨颈中央，为股骨颈中轴位置。再通过导向器周边3孔呈倒三角型再打入3枚带螺纹的导针至股骨头软骨下约0.5 cm，使3枚导针呈平行、倒等腰三角形分布。再次C形臂X线机检查正侧、位均复位满意后，测量3枚导针钻入的深度后，可将其中一枚导针在非负重区置入髋臼骨质内以防止股骨头旋转，但注意勿进入盆腔。测深后用空心钻钻孔，空心丝锥攻丝后，拧入3枚相应长度的空心加压螺纹钉（螺纹外径为7.3 mm，杆径为4.5 mm），钉的前端螺纹部分必须越过骨折线，从而增加骨折的稳定性以及达到加压的目的。并确保螺钉尖端位置位于关节面下0.5～1 cm，根据股骨骨皮质及骨折线的情况酌情使用螺钉垫圈，偏上的螺钉最好要加用垫圈，以防止股骨大转子松质骨塌陷。固定完成后于股骨大粗隆上缘平行股骨颈倾向内上方刺入关节囊，抽吸行关节内穿刺减压。冲洗并关闭切口。本组术后无其他外固定，术后3 d鼓励患者开始床上练习下肢关节活动，并行下肢肌肉等长收缩锻炼，4～5周后扶拐下地患肢不负重活动。

1.3 疗效标准

疗效评定标准[1]：优：行走无跛行，无疼痛，下蹲正常；良：长距离行走时局部轻度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理无困难；可：行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理；差：休息时也有疼痛，跛行下蹲受限，生活自理困难。

2 结果

52例患者随访11～36个月，平均23.5个月。其中骨折愈合例数为47例（90.3%），股骨头缺血性坏死5例（9.6%）。按疗效评定标准，本组优41例（78.8%），良6例（11.5%），可2例（3.8%），差3例（5.7%）。优良率：90.3%，其中5例患者股骨头有不同程度的坏死，均为GardenⅣ型，其中3例术后1.5～3年行人工髋关节置换术。另2例随访期内股骨头坏死较轻，可适度行走及正常生活，则继续观察，随访期内未发现螺钉松动、断裂、弯曲现象。

3 讨论

股骨颈骨折多发生于骨质疏松的老年人，骨折后股骨头发生移位并旋转，致始基底部的供血血管损伤，容易出现骨折不愈合及头坏死等并发症，保守治疗并发症较多。现国、外多倾向于手术治疗。早期复位、牢固并微创伤的内固定是骨科手术医师追求的共同目标，如何早期减少周围血管受压，缩短股骨头缺血时间，改善血流灌注，防止头坏死是减少并发症的主要措施。股骨颈骨折后，供应股骨头大部分血运的股骨颈基底动脉环破坏，随着骨折后出血的增加，不管骨折部分是在囊内还是囊外，出血及凝血块会使关节囊的压力进一步增高，继而影响股骨头周围血运，即：“填塞效应” [2]，当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死。Bonnaire等[3]的研究显示，股骨颈骨折后6 h髋关节内压力即开始增高，并一直持续到48 h。因此，及时准确的复位及早期减小关节囊的内压力，可减少周围血管受压，缩短股骨头缺血时间，改善血流灌注，降低股骨头坏死的发生率。即使因各种原因不能早期手术者，应行患肢持续牵引，减轻关节囊压力，早期改善血流灌注，为骨折愈合提供较好的内环境。因此作者认为及时、早期复位是股骨颈骨折愈合的先决条件。

目前对于各种类型的股骨颈骨折（除患者不能耐受手术外），医患大多认同行复位内固定手术治疗，且对于错位严重的骨折（ gardenⅣ型）可考虑给予人工关节置换术。国内目前对于股骨颈骨折内固定选择较多的是使用加压空心螺钉，其微创、固定可靠并可早期行功能锻炼已成为股骨颈骨折较好的固定方法，适合各个年龄层及各种分型的股骨颈骨折，固定可靠，术式成熟，应用广泛，其有以下特点：①空心加压螺纹钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，且螺钉自身体积小，对骨量及松质骨内的微小血管损伤小，对减少股骨头坏死有一定作用，钛合金材料对磁共振无影响，磁共振检查可以早期发现股骨头缺血坏死。②空心螺钉具有强有力的加压作用，使得骨折断端间磨擦力大，可很好地对抗剪力，防止骨折移位。③空心钉呈平行、等腰三角形结构排列，使骨折断端均衡受力，避免成角畸形，稳定性好，固定可靠，便于早期功能锻炼及骨折愈合[4]。④手术损伤小，出血少， 操作简便安全，对局部及全身情况影响小，年龄大、身体较差不能耐受较长手术时间患者可以接受此手术，患者术后恢复快，可较早进行功能锻炼，明显减少了骨折并发症的发生。

术中要点及注意事项：①麻醉下牵引床牵引，通过旋转推挤等方法常可获满意复位，较难复位的患者，可在有限切开后直视下撬拨而准确复位。②术中向股骨颈打入导针时最好为倒三角构型，倒三角构型者的抗弯截面模量要比正三角形构型大。同样压载下则其弯曲变形就小，稳定性也高。而成正三角构型的上位螺钉位于股骨颈中心，由于股骨颈内松质骨硬度低，不足以支撑钉杆而达到坚强的三点固定，不能有效对抗沿截骨面的剪切力[5]。③术中正、侧透视下导针合适后螺钉力争一次性攻丝、置钉，可根据患者骨质情况酌情使用垫圈。此外，对于骨质疏松的老年患者，由于螺钉把持力下降，术后肢体需保护性负重，以防止螺钉松动，内固定失败。

参 考 文 献

[1] 沈侠，沈建中，茆振华，等.经皮空心加螺纹钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1995，15（3）：139.

[2] 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念中华创伤骨科杂志，2003，5：59.

[3] Beris AE， Payatakes AH， Kostopoulos VK， et al. Nonunion offemoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head：treatment with combined flee vascularized fibular grafting and suhtrochanteric valgus osteotomy. Orthop Clin North Am，2004，35： 335343.

[4] 胡旭华.经皮AO空心钉治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2003，16（11）：676.

[5] 王世坤，王志义，刘振宇.空心钉在股骨颈中构型的生物力学研究.实用骨科杂志，2011，17 （11）：1000.