机械通气联合纤支镜救治大咯血窒息26例体会

【摘要】目的：探讨机械通气联合纤支镜救治大咯血窒息的方法。方法：总结笔者所在科联合应用有创机械通气和床旁纤支镜等手段救治26例大咯血合并晚期窒息患者经验。结果：25例患者抢救成功，5~13 d成功脱机。结论：及时应用正压通气呼吸支持、配合床旁纤支镜行充分吸引和局部应用止血药物是提高大咯血抢救成功率的有效措施。

【关键词】机械通气；大咯血；纤支镜；窒息

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.087

大咯血是内科危重急症，窒息导致急性呼吸衰竭是患者死亡的重要原因，有报道咯血窒息病死率可达15%~75%[1]。大咯血合并窒息时如何畅通呼吸道，纠正呼吸衰竭，保证心脑等重要器官的血氧供应是抢救成功的关键，笔者所在医院重症医学科2005-2011年联合应用有创机械通气和床旁纤支镜等手段共救治了26例大咯血合并晚期窒息患者，现将体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料26例患者均为大咯血合并窒息紧急转入笔者所在科室，其中肺结核16例，支气管扩张8例，肺脓肿1例，肺癌1例，伴有COPD 12例。26例中男17例，女9例，年龄30~75岁，平均46.3岁。

1.2临床表现26例患者均为一次性咯血>200 ml或24 h咯血>600 ml，符合大咯血诊断标准[2]。转入时均有意识障碍、呼吸微弱、口唇肢端发绀、脉氧饱和度低于60%等晚期窒息征象。其中8例出现抽搐，4例出现小便失禁。血气分析示19例Ⅱ型呼吸衰竭，7例Ⅰ型呼吸衰竭。

1.3方法全部患者均经口紧急气管插管，经气管插管内负压吸引，尽量吸净气道内积血后接美国PB840呼吸机辅助呼吸。

1.3.1机械通气上机初始给予容量控制模式(CMV或SIMV)，潮气量(VT)设置为6~8 ml/kg，呼吸频率(f)16~18次/min，吸呼比(I:E)1:2~3，吸氧流量(FiO2)开始为纯氧，监测血氧饱和度及血气分析，根据结果调整呼吸机给氧浓度，维持SpO2>90%，或PO2>60 mm Hg。

1.3.2镇静8例抽搐患者均间歇给予地西泮10 mg静注，14例患者给予了咪唑安定0.1~0.2 mg/(kg·h)维持静注2~4 d，2例伴有明显喘息、气道高压力患者加用了维库溴铵2~4 mg/h维持静注18~30 h。

1.3.3应用血管活性药19例患者静脉推注10~20 U垂体后叶素后0.1 U/(kg·h)维持24 h。7例合并高血压患者，先予普鲁卡因40 mg加入5% 生理盐水40 ml缓慢静推，再以普鲁卡因300 mg加入5%生理盐水配至60 ml，恒速静注8 h，1次/12 h。

1.3.4行床旁纤支镜16例经上述处理血氧饱和度逐渐上升至>90%，神志逐渐转清。10例患者2~3 h后在充分镇静、无明显小气道痉挛、双肺或单肺有局部呼吸音明显减弱、血气分析示PCO2不高等情况下血氧饱和度仍

2结果

经机械通气及床旁纤支镜检查治疗，26例患者中16例意识状态，自主呼吸，在24 h内明显改善，血气分析逐步恢复正常，1~3 d停用呼吸机，拔除气管插管。7例患者因咯血量大或机械通气过程中反复咯血，经多次纤支镜检查治疗，局部应用止血药物，6例在5~13 d停机拔管；1例支气管扩张患者有广泛前壁心肌梗死病史，在入室32 h再次大咯血行第二次床旁纤支镜检查后1 h，出现频发室性早搏、室速、室颤，经抢救无效死亡。25例患者脱机后复查胸片无肺不张，病情稳定后转普通病房。

3讨论

大咯血是机械通气和纤支镜检查的相对禁忌证，由于正压通气可使血块压入小气道而易发生肺不张，对以后的治疗和恢复不利[3]；但也有学者认为对咯血的患者，给予气道正压可起到压迫止血的作用，只要能保证有足够的氧供，可允许暂时有血块压入小支气管甚至造成肺不张，待出血停止后病情稍稳定再用支气管镜清除残余血块[4]。本组4例窒息患者经机械通气大咯血期间行纤支镜检查治疗尚有争议，因为纤支镜内径小，如不能在短期内迅速吸出气道内积血则可能加重窒息；同时纤支镜检查治疗可刺激气道，引起咳嗽而加重咯血[5]。但在临床实践中笔者发现，大咯血合并晚期窒息患者多出现呼吸微弱，严重缺氧、抽搐等症状，用常规引流，负压吸引等措施往往效果不佳，一般患者的自主呼吸及意识不能很快恢复正常，急性呼吸衰竭仍持续存在，易导致心跳呼吸停止。此时机械通气成为纠正呼吸衰竭，保证氧供的必要措施，同时还可以为抽搐、烦躁患者使用镇静剂提供保障；联合床旁纤支镜使用，可有效清除气道内积血，畅通呼吸道，改善呼吸功能，还可以查明出血部位，局部应用止血药迅速止血。本组25例患者经机械通气实施呼吸支持后均成功脱机，提示机械通气实为大咯血窒息抢救的一种有效手段；纤支镜可在直视下抽吸、解除血块阻塞，止血药物直达出血灶，病情基本稳定后再进镜清理气道，转出前复查胸片均无肺不张，效果肯定。

在本组病例治疗中，笔者体会到应做好以下几点才能达到满意效果：(1)采用经口气管插管，因其易迅速插入，管径大，有利于吸引，且不易发生血块阻塞；(2)机械通气前需尽可能吸净气道内积血，保证畅通呼吸道，必要时用人工呼吸通气球囊辅助通气过渡后，再连接呼吸机，这样既能保证肺有效通气，又可尽量避免正压通气造成肺不张；(3)保证湿化，以保护气道黏膜的廓清功能；(4)纤支镜检查前备好抢救物品，充分镇静，操作时动作熟练轻快，以避免刺激患者咳嗽，加重咯血。吸引负压要求在500~700 mm Hg之间，尽量吸净气道内积血，充分暴露出血灶后再灌注凝血酶。本组病例行掌握纤支镜检查无绝对禁忌证，检查时机为高度怀疑血块阻塞气道导致低氧和(或)在大咯血稍停2~3 h和2 d内。

综上所述，果断、及时应用正压通气进行呼吸支持，配合床旁纤支镜行充分吸引，局部应用止血药物是提高大咯血窒息抢救成功率的有效措施；畅通呼吸道、纠正呼吸衰竭是最关键的两个环节。

参考文献

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[2] 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医师[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998:388-389.

[3] 刘大为.危重病医学主治医师600问[M].北京:中国协和医科大学出版社，2000:242.

[4] 汤春梅，张言斌，肖海浩，等.大咯血窒息救治成功18例体会[J].临床肺科杂志，2009，9(14):1162-1163.

[5] 刘又宁.机械通气与临床[M].北京:科学出版社，1998:109.

(收稿日期：2012-03-26)(本文编辑：李嫚)