多发外伤性颅内血肿的临床治疗效果观察

【摘要】 目的 探讨多发外伤性颅内血肿的临床治疗效果。方法 根据本院2010年7月～2013年7月间收治的多发外伤性颅内血肿患者的临床治疗资料， 共201人， 均采用手术治疗。手术方法包括单侧开颅、双侧开颅及二次对侧开颅手术， 观察患者治疗结果以及预后情况。结果 根据GOS术后评价结果， 良好者110人， 重残者31人， 中残者33人， 植物人7人， 死亡20人。死亡原因包括：血肿量巨大、大面积脑组织挫裂伤、严重的脑水肿、脑疝、脑干功能性衰竭、创伤性大面积脑梗死及严重的肺部感染等合并症的出现等。结论 急诊手术是治疗多发外伤性颅内血肿的重要方法， 但由于多发外伤性颅内血肿的发病原因、损伤程度、合并症数量等内容的不同， 导致救治结果不理想。但加快诊断速度、选择正确治疗方法、做好术后治疗及观察护理， 可以起到提升救治成功率、改善患者术后生活质量及降低死亡率的效果。

【关键词】 多发性；外伤性；颅内血肿；手术治疗

多发外伤性颅内血肿是由于强烈的外部作用导致的颅内多处（两处以上）组织出现血肿、损伤， 患者多需急诊处理， 手术治疗是最常见、最有效的救治方式。根据文献资料[1]， 有15%～22%的颅内血肿患者为多发性， 其中约60%发生于不同部位， 约40%发生于同一部位。本文主旨在于说明积极、正确的手术方法选择、良好的手术细节处理、优质的术后观察及护理有助于提升患者预后， 改善患者术后的生活质量， 降低重残率、植物人出现率及死亡率。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本文研究资料均来自本院2010年7月～2013年7月间所收治的多发外伤性颅内血肿患者， 共201人， 以其临床治疗资料为研究对象。其中含男性患者154人， 女性患者47人， 男女比例约为3.28：1；最大年龄72岁， 最小年龄15岁， 患者平均年龄（43.2±3.4）岁。根据患者外伤原因分类：122人由于交通事故， 47人由于高处坠落， 29人由于严重的外部撞击， 3人由于其他因素。初入院时对全部患者进行CT影像诊断， 其中135人影像下显示2处血肿， 30人显示3处血肿， 36人超过3处血肿。单发天幕上多发性血肿者162人， 天幕上及天幕下联合多发性血肿者39人。根据手术方法分类：130人采用单侧开颅、60人采用双侧开颅、11人二次对侧开颅手术（三种手术均去骨瓣减压、双侧开颅者双侧均去骨瓣）。

1. 2 治疗方法 由于多发外伤性颅内血肿病情较重， 所以患者入院时需进行急救处理， 在患者入院后， 保持患者呼吸道通畅， 给吸氧，开通静脉通道、及时给予患者CT影像检查。若患者有明确的手术指征， 包括：①意识不清， 单侧血肿量超过30 ml， 中线移位超过1 cm；②瞳孔在血肿或挫伤坏死脑组织压迫下有明显变化；③血肿或挫伤坏死脑组织压迫致脑干周围脑池紧缩、显示不清或脑干变形（如前后径大于横径）。对该类患者应即刻行脱水减压， 并急诊开颅清除血肿， 本组所有病历均去骨瓣减压， 手术均在全麻插管下进行， 一般均采用扩大翼点入路术口， 骨减压窗在12 cm×10 cm左右大小、但必须保证减压窗达中颅窝底。术中除完全清除硬脑膜外、下血肿外， 还需确切清除脑内血肿及挫伤失活坏死的脑组织， 术后硬脑膜剪开区不应缝合， 行人工脑膜覆盖以便更能充分减压， 视情况分别放置硬脑膜下及外引流管。对于暂无手术指征的患者可不立即进行手术， 但须严密观察患者瞳孔、意识等的变化情况， 若意识障碍加深、瞳孔出现变化则立即复查头颅CT， 出现上述手术指征者需立即进行手术。首次开颅手术后严密观察患者生命体征及瞳孔变化， 如再次出现意识障碍加深、或者第一次手术后瞳孔已回缩随之又再次或对侧瞳孔扩大， 则须立即再行头颅CT复查， 本组11例患者就是在第一次手术后对侧颅内再发血肿而进行二次开颅手术。术后给止血、脱水、抗菌消炎、防治应激性溃疡及电解质紊乱的发生， 后期给营养神经及改善微循环等处理。

1. 3 术后护理 手术后对病患的病情变化进行了解， 护理工作至关重要， 给患者的头抬高15～30°， 以利于脑内静脉的回流；对于术后神智清醒， 但是反应迟钝的病患， 要将其头部偏向一侧， 避免病患呕吐时误吸。将无菌引流袋安置在床头， 严密观察引流液的颜色及引流量， 短期内如有较多新鲜血液引流出则可能为颅内再出血， 如有较多淡血性脑脊液引流出则需提高引流袋高度或半夹闭引流管， 防止脑脊液引流过多过快后颅内大量积气或桥静脉撕裂后硬脑膜下出血。如为脑室穿刺引流管则置高度为双耳道水平线上10～15 cm， 勿使引流管受到挤压。倘若不能及时发现上述情况的变化则可能会使病情恶化， 甚至再发生脑疝， 对病患的生命健康造成严重威胁。

1. 4 疗效评定 根据GOS（glasgow outcome score， 格拉斯哥预后评分）标准对患者治疗情况进行评定。规定：1分：术后死亡；2分：术后患者成为植物人，患者仅有局部反应， 并持续周期睡眠和睁眼活动等特征；3分：重度伤残， 根据患者实际情况可分为极重度、重度、中度伤残；4分：轻度伤残， 在人员看护下可以维持日常生活；5分：治疗良好， 患者可以独立维持正常生活， 并在人员看护下进行日常工作。

2 结果

对本次研究对象进行治疗和评分后， 术后评价良好者110人， 占总比例的54.73%；重残者31人， 占15.42%；中残者33人， 占16.42%；植物人7人， 占3.48%；死亡20人， 占9.95%。死亡原因包括：血肿量巨大、大面积脑组织挫裂伤、严重的脑水肿、脑疝、脑干功能性衰竭、创伤性大面积脑梗及严重的肺部感染等合并症的出现等。

3 讨论

根据本次研究结果显示， 对多发外伤性颅内血肿患者进行急诊手术处理具有理想的治疗和预后效果。多发外伤性颅内血肿患者多见于颅脑受到严重外击的患者， 该类患者病情较为严重且急， 易死亡。初入院时就应及时进行头颅CT检查， 如单侧血肿量超过30 ml， 中线移位超过1 cm；瞳孔在血肿或挫伤坏死脑组织压迫下有明显变化；血肿或挫伤坏死脑组织压迫致脑干周围脑池紧缩、显示不清或脑干变形（如前后径大于横径）。应及时行急诊开颅减压手术。但根据诸多临床治疗研究文献[2， 3]以及本院以往治疗经验， 发现常见一些患者初次CT检查结果无异常或血肿较小， 而在入院6 h后或几天后出现血肿量、瞳孔变形情况， 所以自患者入院起就应密切观察患者生命体征及瞳孔的变化。特别是第一次手术以后的患者护理观察更为重要；如再次出现意识障碍加深、或者第一次手术后瞳孔已回缩随之又再次或对侧瞳孔扩大， 则须立即再行头颅CT复查（本组11例患者就是在第一次手术后对侧颅内再发血肿而进行二次开颅手术）。另外， 多发部位血肿应先行血肿较大、血肿量多、中线被压向对侧的一侧先开颅减压；去骨瓣的选择需根据患者实际病情而定， 一般单纯性硬膜外血肿（如不合并脑疝时）可不需去骨瓣处理（但本组患者均去骨瓣处理）， 而硬膜下及脑内血肿建议均行去骨瓣处理；对出现幕下血肿的患者急救处理需及时， 不可单纯以颅内血肿量为主要依据[4]， 若患者颅内血肿量不足10 ml， 但瞳孔有明显变化， 或神智不清， 亦需及时进行颅内血肿清除、后颅窝减压。总之、及时手术治疗多发外伤性颅内血肿的效果较为理想， 预后佳。

参考文献

[1] 周建宏，陆爻忠.196例外伤性多发性颅内血肿的治疗和预后分析.中国急救复苏与灾害医学杂志， 2011，12（24）：216-218.

[2] 楚燕飞，郑鲁，刘妍.双侧外伤性颅内血肿的手术治疗体会.中国临床神经外科杂志， 2010，14（11）：1152-1153.

[3] 李胜龙，康健，韦有佩，等.外伤性多发性颅内血肿的治疗.中国伤残医学， 2011，16（05）：211-212.

[4] 赵时雨，袁先厚，陈卫国，等.外伤性多发性颅内血肿的预后评估.中华创伤杂志， 2012，19（01）：253-254.