急性闭角型青光眼不同眼压下前房角的改变与手术方式的选择

[摘要] 目的:评估急性闭角型青光眼在不同眼压状态下前房角的形态改变以及采取不同手术方式的治疗效果。方法:对2005年4月～2008年6月于我院就诊的急性闭角型青光眼急性发作期和前驱期患者105例135眼,应用前房角镜和超声生物显微镜(UBM)观察在不同眼压下发病眼的前房角的改变,根据其形态的变化采取不同的手术方式,包括超声乳化联合折叠人工晶体植入手术及双切口青光眼白内障联合手术等手术方式。术后常规应用激素和抗生素药物治疗。观察6～24个月。结果:本组患者术前前房角为关闭状态,周边虹膜形态为S,虹膜根部附着位置为AC(Spaeth房角分级法)。药物治疗后部分病例前房角开放。术后本组所有患者的视力均有提高,眼压控制稳定为20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术后前房角宽度大于术前。术中和术后无严重并发症发生。观察6～24个月,眼压持续稳定,术后1周的前房角形态与术后6个月的前房角形态无明显改变。结论:根据不同眼压状态下前房角的形态变化,采取不同手术方式治疗急性闭角型青光眼,可取得稳定的术后效果。

[关键词] 青光眼;前房角;眼压

[中图分类号] R775[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)05(a)-042-03

The changes of anterior chamber angle and the choice of surgical procedure in different intraocular pressure of acute angle-closure glaucoma

WANG Yan, ZHAO Haibin

(The First Affiliated Hospital of Nanhua University, Hengyang 421001, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy and safety of phacoemulsification and phacotrabeculectomy for acute primary angle-closure glaucoma with the change of anterior chamber angle with different intraocular pressure (IOP). Methods: Retrospectively analyzed 135 eyes (105 cases) with acute primary angle-closure glaucoma were retrospectively analyzed from April 2005 to June 2008. Each eye was examined by gonioscopy and ultrasound biomicroscopy (UBM) with different IOP. Different methods of surgery including phacoemulsification and phacotrabeculectomy bind with foldable intraocular IOLs implantation were performed for every eye based on the changes of anterior chamber angle with different IOP. Antibiotic and glucocorticoid medicine was used in each case. All eyes were examined after 6 to 24 months. Results: The anterior chamber angle of each eye with high IOP was closed, Configuration of peripheral iris was S, site of iris insertion was AC (Spaeth classification). The anterior chamber angle was reopened in some eyes with medicine treatment. The visual acuity (VA) was improved and post operatively IOP was controlled within 20 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa). Gonioscopy and UBM showed that anterior angle was widen than that before operation in two groups. No sever intraoperative and postoperative complications happened in two groups. No changes of anterior angle were observed after 6 months with that after 1 week postoperatively after 6 to 24 months. Conclusion: According to different ocular hypertension morphological changes of anterior chamber angle, take a different surgical procedures for acute angle-closure glaucoma, the postoperative results and stability can be achieved.

[Key words] Glaucoma; Anterior chamber angle; Intraocular pressure

急性闭角型青光眼是眼科急症之一,临床治疗方法众多。白内障超声乳化手术治疗急性闭角型青光眼是目前的主要方式之一,受患者自身条件的影响,手术效果差异较大[1-3]。我院于2005年4月～2008年6月,根据急性闭角型青光眼不同眼压下前房角的形态变化,采取不同的手术方法治疗急性闭角型青光眼,效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年4月～2008年6月就诊于我院的诊断为原发性急性闭角型青光眼合并不同程度晶状体混浊的患者105例(135眼),其中,男43例,女62例;年龄49～71岁,平均(61.25±2.25)岁;就诊时情况:急性闭角型青光眼急性发作期96眼,前驱期39眼。发病后就诊时间:1 h～3 d,平均(1.65±1.02) d。术前视力:光感0.25。就诊时眼压均>21 mm Hg,22～30 mm Hg者18眼,31～40 mm Hg者15眼,41～60 mm Hg者46眼,>60 mm Hg者56眼。

患者就诊后,立刻于发病眼局部使用甘油13滴,以氧氟沙星眼膏为介质,使用Goldman前房角镜检查并记录术前前房角形态。对于部分患者应用甘油后,仍不能清晰检查前房角结构的,固定专人应用超声生物显微镜(UBM)进行各个方位的前房角结构的测量并记录。排除全身性疾病,应用甘露醇、甘油盐水等脱水剂,眼局部使用0.5%噻吗心安眼药水等β受体阻滞剂和毛果芸香碱等药物缩瞳,必要时使用一次性针头进行前房穿刺。经治疗12 d后,患者眼压下降,角膜水肿消失,瞳孔缩小,视力改善。再次行前房角镜和UBM检查。对于药物治疗后眼压小于21 mm Hg,前房角开放>180°,虹膜根部附于巩膜突及达到睫状体带(Spaeth房角分类法)的75眼(A组)采用超声乳化联合折叠人工晶状体植入手术[4-6]。对于药物治疗后,眼压>21 mm Hg,或房角开放

1.2 方法

术前1 h Mydrin-p眼液(0.5%托品卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素)滴眼2次,间隔10 min。Alcain表面麻醉。正上方以穹隆部为基底的球结膜瓣止血,做4.0 mm×4.0 mm的1/2大小板层巩膜瓣,分离进入角膜缘内1.0 mm,暂停手术。于颞侧做隧道式透明角膜切口,2点位做旁切口。前房注入黏弹剂,撕囊镊连续环形撕囊,直径5.0 mm,充足水分离核,采用囊袋内分而治之或切削翻转法超声乳化晶状体核。设定超声乳化功率为30 W,负压吸引为200 mm Hg,超声乳化时间8～42 s,平均(25.8±7.2) s。自动注吸系统吸出残留皮质,黏弹剂维持前房,囊袋内植入折叠人工晶状体。完成上方的小梁切除术后,吸除黏弹剂。术后应用双氯芬酸钠眼水和妥布霉素眼水,45次/d。随访手术眼的视力及眼压变化,时间6～24个月,平均(18.50±4.12)个月。

1.3 统计学处理

使用SPSS 10.0统计软件做统计学处理。用最小差异法(LSD,Least-significant difference,0

2 结果

2.1 前房角

术前及术后1周,1、3、6、18和24个月时行Goldmann房角镜检查,部分病例使用UBM。本组患者术前前房角均为关闭状态,周边虹膜形态为S,虹膜根部附着位置为AC(Spaeth房角分级法)。降眼压后,A组房角关闭粘连范围270°的有29眼,虹膜根部附着位置为AC。两组周边虹膜形态未见改变。术后前房角均有增宽,虹膜根部较前平坦,动态下观察可见小梁网部分及睫状体带存留的房角关闭及周边虹膜前粘连范围明显减小,开放部位小梁表面有较多色素,具体比较见表1。UBM的检查结果与Goldmann房角镜检查结果差异无统计学意义。两组均有部分病例有不同程度和范围的房角关闭粘连存留,经精确概率χ2检验进行统计学处理后差异无统计学意义。随访3～24个月未见房角关闭粘连扩大。

2.2 眼压

术前A组用药后眼压9.5～26.0 mm Hg,平均16.55 mm Hg, B组用药后眼压15.0～40.6 mm Hg,平均25.66 mm Hg,两组比较差异有统计学意义(P=0.016)。术后两组眼压较术前明显降低,A组眼压11.5～20.5 mm Hg,平均12.5 mm Hg, B组眼压13.3～22.5 mm Hg,平均18.8 mm Hg,B组术后眼压与术前比较有非常显著性差异(P=0.001), A组术后眼压与术前用药后眼压比较差异无统计学意义(P=0.079)。术后A、B两组间眼压比较差异无统计学意义(P=0.127)。随诊6～24个月,A组3眼、B组8眼眼压>25 mm Hg,经局部应用布林左胺眼药水后,眼压稳定在20 mm Hg以内。

2.3 视力

术后裸眼视力两组均有不同程度的提高,A组0.1～0.8,平均(0.42±0.25),B组 0.05～0.60,平均(0.32±0.17),术后两组视力比较差异无统计学意义(P=0.117)。

2.4 并发症

25眼术后发生23级角膜水肿,对症治疗后好转。28例患者术后出现前房纤维素样渗出,均为术前眼压较高患者,经局部应用妥布霉素地塞米松眼药水后渗出物吸收。随诊6～24个月,两组发生人工晶状体夹持各3例;后发性白内障12例,A组4例,B组8例,行YAG激光后囊膜切开后治愈。

3 讨论

闭角型青光眼的发生与眼前段解剖结构异常关系密切,前段空间较狭窄,晶状体较厚、晶状体前后径较长、瞳孔缘相对位置前移。随着年龄的增长,晶状体老化和膨胀,瞳孔阻滞力增加,后房房水压力增大,造成瞳孔阻滞,虹膜晶状体隔的进一步前移加重瞳孔区阻滞,周边虹膜膨隆,虹膜贴向小梁网导致房水流出道关闭,眼压升高,形成狭窄甚至关闭的房角。超声乳化白内障吸出术可以解除闭角型青光眼发病机制中的晶状体源性的瞳孔阻滞,使前后房压力差减小,虹膜根部变平坦和防止房角关闭[6-7]。能否使已经关闭的前房角重新开放,恢复房水流出通道,目前尚无定论[8]。

本组病例术前房角大部分关闭,经药物治疗后,眼压下降,前房角部分开放。超声乳化白内障吸出术后房角均有增宽,虹膜周边前粘连范围明显减少,与文献报道相似[4-7]。笔者通过观察不同眼压下前房角的形态变化,初步评估术后房角开放的程度及小梁网功能的恢复,并采取不同的治疗方法。对于药物治疗后,前房角为NⅢ、NⅣ的病例,由于前房角近于关闭状态,难以确定是粘连还是虹膜根部与小梁表面及角膜后表面的暂时性相贴,术后房角能否开放及眼压能否有效控制不能确定,采取联合手术十分必要。具体疗效还需进一步的临床观察。

综上所述,白内障超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼手术成功率高、并发症少,具有相对房角开放、眼压控制和视力提高等优点[9]。根据不同眼压下前房角的形态变化采取不同的手术方式,为临床治疗提供了一种简便、经济、安全而且有效的参考。

[参考文献]

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(收稿日期:2010-01-18)