维持性血液透析患者冠状动脉钙化评价及其危险因素分析

【摘要】 目的 评价血液透析患者冠状动脉钙化程度以及对其危险因素进行分析。方法 收集我院2003年1月至2010年1月间血液透析患者并行冠脉CT检查者,将入选40例分为冠脉钙化组(26例)与非冠脉钙化组(14例),对血生化和血管钙化等危险因素进行比较。结果 在冠脉钙化组的血磷、钙磷乘积、PTH、CRP、LDL和CHOL均显著高于非冠脉钙化组(P

【关键词】维持性血液透析;血管钙化;冠状动脉

The evaluation and risk factors analysis of coronary calcification in maintenance hemodialysis patients

ZHENG Lin hong,HUANG Hui,CHEN Jie,et al. Nephrology department of the People’s Hospital of Zengcheng City,Guangzhou,zencheng 511300,China

【Abstract】 Objective To evaluate and analyze risk factors of coronary calcification in maintenance hemodialysis patients.Methods 40 maintenance hemodialysis patients with coronary artery CT examination from Jan 2003 to Jan 2010 were divided into coronary calcification group(N=26)and non coronary calcification group(N=14).Serum chemical substance and risk factors were compared between two groups.Results The calcium,phosphate,parathyroid hormone,C reactive protein,LDL and CHOL increased in coronary calcification group(P

【Key words】Maintenance Hemodialysis; Vascular Calcification; Coronary artery

随着血液净化技术的日益完善,血液透析患者存活期可达数十年,血管钙化是血液透析患者一个常见并发症,是导致心血管疾病发生和猝死的重要原因。统计资料表明,血液透析患者的病死率比年龄匹配普通人群高10~20倍,心血管事件造成的死亡占总死亡原因50%以上,而冠状动脉钙化是导致心血管事件发生及死亡的重要原因。冠脉钙化与心肌梗死和心脏骤停等心血管事件发生都密切相关,目前被认为是重要的心血管事件病死率和总病死率的预测因素[1]。本研究对血液透析患者冠脉钙化进行评价,并分析其危险因素,旨在为临床上筛选出高危的血液透析患者并进行干预积累一定的基础。

1 材料与方法

1.1 研究对象 对我院从2003年1月至2010年1月间血液透析患者167例,排除在进入血液透析前已经存在心肌梗死病史或严重心律失常的患者,其中有40例进行了冠脉CTA检查。男23例,女17例,平均年龄(35.8±16.7)岁。原发病为慢性肾炎9例,高血压性肾硬化10例,糖尿病肾病15例,多囊肾3例,梗阻性肾病,间质性肾炎和血管炎各1例。所有患者均接受碳酸氢盐透析3次/周,4 h/次。使用费森尤斯(Fresenius)4008系列透析机进行血液透析,血流量200~250 ml/min,透析液流量500 ml/min。透析器为Freseninus F6(聚砜膜,膜面积1.3 m2)。患者分别使用钙浓度1.25 mmol/L和1.50 mmol/L透析液。

1.2 测量与统计方法

1.2.1 冠脉钙化的评价 螺旋CT检查:螺旋CT机为我院CT室东芝Aquilion 64CT及其Vistra软件,检查冠状动脉多层螺旋CT,冠脉的钙化分析通过两个独立影像学主治医生或以上者阅片完成,若有争议,需增加一名更高年资的影像学专家阅片。

1.2.2 其他指标测定方法 检测患者在进行CTA检查时的血生化结果,血液透析前血清血钙、血磷、PTH、胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)和超敏CRP等。iPTH测定采用放免分析法,生化学指标血钙及胆固醇等均采用全自动分析仪(日本OLYMPUSAU 5400)测定。

1.2.3 其他临床资料收集 收集所有患者的病史等临床资料,包括年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、低钙透析与否,透析时间,分析这些因素与冠脉钙化之间的关系。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS11.0统计软件对资料进行处理,计量资料以(x±s)表示,计数资料以百分比表示,两组间对比采用计量资料以t检验方法分析,计数资料以χ2检验方法分析,检验水准为双侧α=0.05,P

2 结果

2.1 血液透析患者冠脉钙化与非冠脉钙化组血生化的比较

在40例入选的血液透析患者中,有26例存在冠脉钙化,占所进行检查患者的65%,以是否存在冠脉钙化将入选患者分为冠脉钙化组和非冠脉钙化组,比较两组患者透析前血清血钙、血磷、PTH、胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)和超敏CRP等指标。

表1

血液透析患者冠脉钙化与非冠脉钙化组

血生化的比较(x±s)

临床生化项目全组冠脉钙化组非冠脉钙化组

例数402614

血钙(mmol/L)2.37±0.122.40±0.142.32±0.11

血磷(mmol/L)1.57±0.522.12±0.42*1.37±0.36

钙磷乘积(mg2/dl2)47.3±12.458.3±11.4*40.5±10.3

PTH(ng/L)183.3±143.7243.4±172.1*154.3±92.4

CRP(mg/L)5.78±1.66.97±1.94*2.58±1.7

LDL(mmol/L)2.35±0.942.93±1.25*1.84±0.78

CHOL(mmol/L)5.43±1.25.78±1.6*4.53±1.3

注:*表明两组比较,两者差异P

结果表明在冠脉钙化组,其血磷、钙磷乘积、PTH、CRP、LDL和CHOL均显著高于非冠脉钙化组(P

2.2 血液透析患者冠脉钙化的危险因素分析 将冠脉钙化、非冠脉钙化和全部血液透析患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压史、吸烟史、肥胖、血液透析时间和低钙透析等血管钙化可能危险因素进行比较,结果见表2。

表2

冠脉钙化患者病史危险因素比较

临床病史项目全组冠脉钙化组非冠脉钙化组

例数402614

年龄35.8±16.741.8±17.8*31.8±8.7

性别(男/女)23/1719/74/10

糖尿病史(%)37.550.0*14.3

高血压病史(%)9096.278.6

吸烟史(%)27.534.6*14.3

肥胖(%)12.515.4*7.1

血液透析时间(年)2.4±1.73.5±1.2*1.6±0.8

低钙透析(%)3011.5*64.3

注:*表明两组比较,两者差异P

结果表明,在冠脉钙化组的年龄和血液透析时间均显著大于非冠脉钙化组,而具有糖尿病史、吸烟史和肥胖方面的比例均高于非冠脉钙化组,选择进行了低钙透析的比例却明显低于非冠脉钙化组。

3 讨论

血管钙化在CKD患者中非常普遍,随着疾病的进展,其血液动力学改变及体液因素的异常越明显,血管改变及重塑也越严重[2]。血管钙化发生于大动脉和中动脉管壁的内膜和中膜。在CKD 5期患者中已经观察到受累血管的内膜钙化和中膜钙化混合存在。在维持性血液透析患者中,血管钙化程度较短期血液透析患者严重。有研究表明超过80%的年轻血液透析患者存在冠状动脉钙化,并且随着透析时间的延长而迅速进展。冠脉钙化是危及血液透析患者生命安全的重要原因,成为心血管和肾脏病工作者的临床难题[3]。本研究发现在冠脉钙化的血液透析患者普遍透析时间要长于未发生冠脉钙化的患者[(3.5±1.2)年 vs(1.6±0.8)年],表明透析时间越长,可能发生冠脉钙化的风险越大。

血液透析患者发生血管钙化的机制目前尚不完全清楚,目前认为高血磷、高钙磷乘积及继发性甲状旁腺功能亢进可能是血管钙化的主要原因。近年来血管钙化的研究发现,血管钙化是一个基因与蛋白介导的主动调节过程,在这一过程中,血管钙化是钙化促进因素与抑制因素不平衡的结果。高磷血症和摄入过多钙剂引起的钙磷负荷是导致血管钙化的最重要因素[4]。

本研究发现,除了LDL和,CHOL增高外,在冠脉钙化组中存在显著的继发性甲状旁腺功能亢进,表现为PTH显著增高,血磷增高和钙磷乘积增高等。这表明终末期肾病患者中存在的继发性甲状旁腺功能亢进是非常重要的原因。而明确这一点,将可能会对下一步的干预提供新的思路。

冠脉钙化的最终问题是要早期识别这些患者的存在,通过冠脉CT检查是一个有效途径,与冠脉造影相比,有更好的安全性和定量分析可能。但是从高危因素去早期筛选,早期干预,才是临床工作者最重要的命题。我们通过多个血管钙化的危险因素分析和比较,发现而具有糖尿病史、吸烟史和肥胖方面的比例均高于非冠脉钙化组,选择进行了低钙透析的比例却明显低于非冠脉钙化组。

近年高钙、高磷及钙磷乘积升高是血透患者发生心血管钙化及钙化防御的主要危险因素,低钙透析液是减轻钙负荷的一种方式。尽管本研究发现血钙离子在两组并没有显著性的差异,但是有研究显示,使用1.25%的低钙透析液有助于血钙及钙磷乘积明显降低,但是在1.5%钙透析液中,钙磷指标无变化或升高,推测低钙透析液减轻了无动力型骨病患者的高钙负荷并降低了钙磷乘积[5]。本研究也发现低钙透析在非冠脉钙化组更为普遍,提示低钙透析可能是减少冠脉钙化的重要措施之一。

综上所述,冠脉CTA是评价维持性血液透析患者冠状动脉钙化的较好检测手段,冠脉钙化的血液透析患者更多的具有血磷、钙磷乘积、PTH、CRP、LDL和CHOL升高,以及具有液透析时间长、年龄大、糖尿病史、吸烟史和肥胖方面等特征,低钙透析液可能是降低冠脉钙化的发生的一种措施,进一步的确定,需要更大样本量的临床观察来研究。

参考文献

[1] Nakamura S,Ishibashi Ueda H,Niizuma S,et al.Coronary calcification in patients with chronic kidney disease and coronary artery disease.Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(12):1892 900.

[2] 李开龙,苏楠,詹俊,等.维持性血液透析患者血管平滑肌细胞p53的表达与血管钙化的关系.中国动脉硬化杂志,2009,17(1):31 34.

[3] Schiffrin EL,Lipman ML,Mann JF.Chronic Kidney Disease:Effects on the Cardiovascular System.Circulation,2007,116(3):85 97.

[4] Wang A Y,Wang M,Woo J,et al.Cardiac:calcification as an important predictor for all cause mortality and cardiovascular mortality in long term peritoneal dialysis patients:a prospective study.J Am Soc Nephro1,2003,14:159 168.

[5] 李敏,郝丽荣,孔德阳.低钙透析联合CCBs对ESRD血液透析患者心血管钙化的影响.中国伤残医学,2008,16(3):73 74.