维持性血液透析78例死亡原因分析

摘要：目的 探讨维持性血液透析患者的死亡原因。方法 回顾性分析78例维持性血液透析患者死亡原因。结果 78例死亡原因包括心血管疾病27例，脑血管疾病17例，感染12例，高钾血症10例，尿毒症脑病4例，恶性肿瘤3例，消化道出血2例，其他病因3例（外伤1例、自杀2例）。结论 MHD患者并发症多、生存期短、死亡率高，心脑血管疾病是MHD患者最常见的死亡原因。

关键词：维持性血液透析；死亡原因；分析

随着经济社会的发展，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为全球公共性卫生问题，伴随疾病的进展及迁延，一部分CKD患者不可避免的发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD患者最有效的替代治疗方法之一。众所周知，MHD患者并发症多、生存期短、死亡率高，有研究证实[1]透析患者的死亡率比一般人群高14倍。笔者对2007年1月～2015年10月在本院行MHD治疗的78例死亡患者进行回顾性分析，以期为提高MHD患者生存率及生活质量提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 78例死亡患者有男45例、女33例，年龄30～83岁；基础病因：慢性肾小球肾炎33例（占42.3%）、糖尿病肾病18例（占23.1%）、高血压肾病17例（占21.8%）、狼疮性肾炎1例（占1.3%）、梗阻性肾病3例（占3.8%）、尿酸性肾病2例（占2.6%）、血管炎肾病1例（占1.3%）、不明原因3例（占3.8%）。

1.2透析方式 所有患者均采用碳酸氢盐透析液，使用费森尤斯4008B、金宝AK95血液透析机，使用透析器为：Nipro SUREFLUX-130G LC GA空心纤维透析器（超滤系数18ml/h.mmHg，有效膜面积1.3m2）、Nipro FB-150U LC GA空心纤维透析器（超滤系数37ml/h.mmHg，有效膜面积1.5m2）；透析1.5～3次/w，透析时间3～4h/次，透析液流速500ml/min，血流速180～280ml/min，采用低分子肝素抗凝，凝血功能明显异常者采用无肝素透析；血管通路为动静脉内瘘及双腔留置深静脉置管。

1.3其他治疗 所有患者均予纠正贫血及营养不良、控制血压、调节血脂及血糖、纠正钙磷代谢紊乱、抗心衰、抗感染等综合治疗。

2 结果

2.1死亡原因 78例死亡原因包括心血管疾病27例（34.6%），脑血管疾病17例（21.8%），感染12例（15.4%），高钾血症10例（12.8%），尿毒症脑病4例（5.2%），恶性肿瘤3例（3.8%），消化道出血2例（2.6%），其他病因3例（3.8%）（外伤1例、自杀2例）。见图1。

2.2透析龄与死亡人数的关系 透析龄在3～12个月之间有34例患者死亡，透析龄在13～24个月之间有14例患者死亡，透析龄在25～36个月之间有8例患者死亡，透析龄在37～48个月之间有8例患者死亡，透析龄在49～60个月之间有5例患者死亡，透析龄在61～72个月之间有2例患者死亡，透析龄在73～84个月之间有1例患者死亡，透析龄在84～96个月之间有1例患者死亡，透析龄在96及以上月龄的有5例患者死亡。综上所述：随着透析时间的延长MHD患者生存率逐年下降；进入透析后2年内是患者死亡的高峰时间段。

3 讨论

心血管疾病是MHD患者最主要的死亡原因，占34.6%，有报道[2]心血管疾病占中国MHD患者死亡率的44.6%。分析原因可能与以下因素有关：①高血压：MHD患者透析间期体重增长过多、水钠潴留致容量负荷增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高等；②贫血：长期贫血导致心脏负荷增加加重心肌损害；③尿毒症毒素：尿毒症毒素特别是中大分子毒素可加速动脉硬化的发展；④血流动力学改变：动静脉内瘘的使用及透析超滤导致血流动力学异常，增加心血管事件的发生；⑤电解质及酸碱平衡紊乱：钙磷代谢异常、高钾血症及代谢性酸中毒等；⑥慢性炎症状态等。

脑血管疾病是MHD患者第二大死亡原因，占21.8%；有研究报道[3]血液透析患者脑血管疾病的发生率明显高于普通人群，是普通人群的6～10倍。分析原因可能与高龄、高血压、透析不充分、长期使用抗凝剂维持透析、血小板功能下降、凝血因子（VIII因子）缺乏等因素有关。

感染是MHD患者重要死因，占15.4%。MHD患者多合并贫血、低蛋白血症等营养不良，营养不良导致机体免疫功能降低引起感染；尿毒症毒素的蓄积抑制中性粒细胞的功能（如移动、趋化、吞噬功能）增加感染的发生。此外，感染可加剧或诱发心衰、脓毒血症、多脏器功能不全等。

高钾血症是MHD另一重要死因，占12.8%。高钾血症可导致严重的心律失常、甚至出现心脏骤停，其典型的心电图改变为早期T波高尖、P波波幅下降，随后出现QRS宽大畸形、P R间期延长、心动过缓、传导阻滞、室颤。

尿毒症脑病、恶性肿瘤、消化道出血也是MHD患者常见死因，分别占5.2%、3.8%、2.6%。目前尿毒症脑病的发病机制尚不明确，可能与透析失衡、尿毒症毒素及代谢产物蓄积、电解质及酸碱平衡紊乱等因素有关；消化道出血的发生可能与MHD患者基础胃泌素分泌增加造成胃粘膜损伤、尿素分泌增加导致血氨增多致化学性胃炎损伤、凝血因子减少、血小板数量及功能下降等因素有关。

自杀也是MHD患者不容忽视的死因之一[4]。众所周知MHD患者长期依靠机器生存、面临疾病的痛苦折磨、遭受巨大的经济压力，容易产生抑郁、绝望等情绪反应，以致产生放弃治疗的想法，甚至绝望自杀。

综上所述，MHD患者治疗的道路任重道远；医务人员在治疗疾病的同时，应加强对患者的健康教育，努力使患者做到合理饮食、充分透析、控制感染、纠正贫血及营养不良、减少透析并发症，鼓励患者重拾生活的信念，让更多的患者融入社会、回归社会、树立战胜疾病的信心。

参考文献：

[1]Danielski M，Ikizler TA，McMonagle E，et a1.Linkage ofhypoalbuminemia，Inflammation，and oxidative stress in patients receiving maintenance hemodialysis therapy[J].Am J Kidney Dis，2003，42：286-294.

[2]陈香美.中国血液净化治疗现状[J].中华医学会肾脏病学分会，2011.

[3]Seliger SL，Gillen DL，Longstreth WT Jr，et al. Elevated risk of stroke among patients with end - stage renal disease[J].Kidney Int， 2003，64（2）： 603 -609.

[4]Byard RW，James RA.Forensic issues in cases of fatal hemorrhage from arteriovenous dialysis access sites[J].Forensic Sci Med Pathol，2007，3（2）：128-132.