掌握偏头痛的临床表现,熟悉诱发因素

编者按 偏头痛不仅让患者头痛难忍，也是让广大医生倍感“头痛”的问题。由于本病病因复杂多样，加之很多医生不能规范应用诊断流程及标准，导致偏头痛确诊的比例并不高，且大多数患者并未进行预防性治疗。特别是在基层，本病虽然极其常见，但并未得到应有的重视，且诊疗程序混乱，致使原发性头痛得不到规范治疗，继发性头痛诊断延误。因此，本刊特邀请李焰生教授组织撰写偏头痛的专题，以提高基层医生对本病的认识及诊断率，规范治疗措施。

众所周知，头痛是特别常见的临床症状。头痛可以简单地分为原发性头痛和继发性头痛两大类。原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。其中，偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾病。我国最新的流行病学研究显示，国内偏头痛的人群患病率为9.3%。

偏头痛的临床分类

2004年，国际头痛协会（HIS）推出的国际头痛疾患分类第2版（ICHD-2）将偏头痛列于头痛分类的第1位，属原发性头痛，并分6个亚型（见表1）。其中包括2个主要亚型：①无先兆偏头痛：一种以具有特定疼痛性质和伴随症状为特征的临床综合征。②有先兆偏头痛：主要特征是局灶神经系统症状通常在头痛发作前发生，或有时与头痛发作同时发生。

典型偏头痛发作的临床表现

偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，但并非所有患者或所有发作均有上述4期，同一患者可有不同类型的偏头痛发作。

前驱期 头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复呵欠及颈部发硬等不适症状。前驱症状并不经常出现，不易辨认，所以常常被患者忽略，应仔细询问，因为这些症状对诊断很有帮助。

先兆期 先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。

视觉先兆是最常见的先兆类型，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向周边扩展，随后出现“锯齿形”暗点。有些患者可能仅有暗点，而无闪光。

其次是感觉先兆，表现为以面部和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁走感，针刺感可以从起始点开始缓慢移动，影响一侧身体和面部的或大、或小的部分，之后可能会出现麻木，但是麻木也可能是唯一的症状。

少数患者可为言语障碍，通常表现为言语困难，但常常难以分类。

先兆症状通常互相接连发生，以视觉症状开始，然后是感觉症状和语言困难，但也有相反或其他顺序的记录。患者往往难以描述他们的症状，医生应该指导这部分患者如何记录发作的时间和形式。

如果出现以下情况，应该特别注意排除其他原因：①患者在40岁以后才出现的先兆发作；②先兆以阴性症状（偏盲）为主；③先兆持续时间较长或较短。

头痛期 约60%的患者头痛发作以单侧为主，但可以左右交替发生，约40%为双侧头痛，极少头痛部位始终固定。某些病例中，头痛发作可能是以单侧头痛起始，然后变为全头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。头痛程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特征。各种日常简单活动或动作，如咳嗽、打喷嚏、弯腰、上楼梯或锻炼身体，可加重头痛，故患者头痛发作时往往不愿活动，而更喜欢卧床休息。

偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心、呕吐。另外，还可伴有感知觉增强，表现为畏光、畏声和怕闻气味，患者喜欢寻找单独处于一个黑暗、安静的房间；也可以伴发言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中；还可伴发认知功能障碍。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛，如通常不会导致疼痛不适的触摸头、面、颈枕部等动作在此时反而会导致刺痛而使患者拒绝触摸。

恢复期 典型的偏头痛患者头痛发作持续4～72小时，之后自行缓解。但头痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力尽、易怒或不安，还会发生注意力不集中、头皮触痛或情绪改变。一些患者头痛发作后会感到精神恢复、心情愉快，而另外一些患者则会感到抑郁、不适。特殊类型偏头痛发作的临床特征

家族性偏瘫性偏头痛 家族性偏瘫性偏头痛的特征是家族性的伴随偏头痛样头痛的偏瘫反复发作。先兆包括可完全恢复的活动力减弱以及下列中的至少1项：①完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和（或）阴性症状（如视野缺损）。②完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木）。③完全可恢复的言语障碍。通常，至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和（或）不同的先兆症状接连出现≥5分钟；每个症状持续≥5分钟并且≤24小时。另外，患者一级或二级亲属中有类似的偏瘫发作是诊断家庭性偏瘫性偏头痛的关键。

基底型偏头痛 基底型偏头痛的先兆症状源自脑干和（或）双侧小脑半球。先兆包括以下可完全恢复的症状中的至少2条，但是没有活动力减弱：①构音障碍；②眩晕；③耳鸣；④听觉迟钝；⑤复视；⑥同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状；⑦共济失调；⑧意识水平的下降；⑨同时双侧感觉异常。

以上至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和（或）不同的先兆症状接连出现≥5分钟；每个症状持续≥5分钟并且≤60分钟。

视网膜性偏头痛 视网膜性偏头痛表现为反复发作的单眼视力障碍，包括闪光、暗点或失明，伴有偏头痛。视觉障碍常可完全恢复，且总限于单眼视野。头痛符合无先兆偏头痛的诊断标准。对这些病例，必须排除短暂单眼盲的其他原因，如视神经病变或颈动脉夹层等。

慢性偏头痛 在无药物过量情况下，偏头痛每月发作≥15天，持续>3个月。

偏头痛持续状态 偏头痛持续状态指剧烈的偏头痛发作持续>72小时。这通常发生在无先兆偏头痛患者，患者会伴有极严重的恶心和呕吐，甚至导致脱水，所以患者往往要到急诊室接受治疗。

偏头痛性脑梗死 偶尔，有先兆偏头痛患者可以发生脑梗死，出现某些持续性神经系统症状。发作的先兆症状必须持续>60分钟，并且神经影像学显示相关区域缺血性梗死灶才能诊断。

偏头痛诱发的痫样发作 偏头痛先兆诱发的痫样发作偶尔会发生。痫样发作必须在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，并且该发作符合癫痫发作某一类型的诊断标准。

确认诱发因素有助于偏头痛的诊断

确认头痛的诱发因素说明头痛可能是良性的，而器质性疾病往往无明显的诱发因素。临床医师应该熟悉偏头痛常见的诱发因素（见表2）。

需要强调的是，虽然患者每次发作的诱发因素不尽相同，但是，确认诱发因素有助于偏头痛的诊断。患者的生理状态不同，诱发因素可能也不同。如女性患者在月经期和月经前后，普通的诱发因素会较平时更容易诱发偏头痛。

月经期头痛或排卵期头痛的病史几乎可以确定为偏头痛；富含酒精、亚硝酸盐和味精的食物诱发的头痛也强烈提示为偏头痛。对于一个有偏头痛病史的人，相对轻微的头颈部外伤就可能诱发偏头痛样发作，而且针对偏头痛治疗可能有效。另外，偏头痛的诊断性诱发试验并不可靠，目前不推荐使用。