下胫腓联合分离62例分析

[摘要] 目的：总结报道下胫腓联合分离的治疗经验。方法：总结分析下胫腓联合分离62例的治疗情况，其中复位石膏托固定16例，松质骨螺钉固定18例，可吸收螺钉固定16例，腓骨钢板螺丝钉固定，经钢板皮质骨螺钉固定12例，结果：62例均得到随访2～8年，平均5～8年，根据主诉、踝关节的外形、功能及X线征象分析临床疗效，优54例，良4例，可2例，差2例，优良率93.5%。结论：应重视对下胫腓联合分离的诊断，可吸收螺钉是下胫腓联合分离固定的较好选择，值得推广。

[关键词] 下胫腓联合分离；可吸收螺钉；分析

[中图分类号]R687.3+2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-209-02

笔者1995年1月～2005年12月共收治下胫腓联合分离62例，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

62例中男43例，女19例，年龄20～51岁，合并踝部骨折55例，其中单踝骨折18例，双踝骨折28例，三踝骨折9例；左侧29例，右侧33例；其损伤机制按Lange-Hanson分类，旋后外旋型28例，旋前外旋型19例，旋前外展型15例。伤后即诊断40例，占64.5%，伤后3周内确诊14例，占22.5%，伤后3周后诊断8例，占12.9%。其损伤程度按Bonnin[1]分度，Ⅰ度26例，Ⅱ度23例，Ⅲ度13例，以上Ⅰ度、Ⅱ度为下胫腓联合不完全分离，Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。

1.2治疗方法

根据损伤类型及程度，采用不同的治疗方法：（1）单纯手法复位、石膏托外固定16例；（2）单纯下胫腓联合复位、松质骨螺钉内固定、石膏托外固定18例；（3）下胫腓联合复位、可吸收螺钉内固定、石膏托外固定16例；（4）腓骨骨折钢板螺丝钉固定，经钢板皮质骨螺钉固定下胫腓联合12例。12周后在局麻下提前取出胫腓联合螺钉18例。

2结果

术后随访2～8年，平均5.8年。根据病人的主诉、踝关节的外形、功能及X线征象来分析临床疗效[2]。优54例，良4例，可2例，差2例，优良率为93.5%。

3讨论

下胫腓联合分离的诊断：下胫腓联合分离多合并踝部骨折，而临床医生往往只重视骨折的诊断处理而忽视下胫腓联合分离而延误治疗。本组62例伤后即诊断40例，只占64.5%，相当一部分患者没有得到及时的诊断及处理，应引起重视。踝部受典型的外旋或外展暴力后剧痛、肿胀以及下胫腓联合处的压痛，可提示有下胫腓联合的损伤。踝关节正侧位X线片检查可明确骨折及下胫腓联合分离，必要时摄踝关节应力X线片。本组有12例原始X线片仅表现为踝部骨折，无显示下胫腓联合增宽，踝部骨折固定后经C臂应力下摄片发现下胫腓联合分离。X线片上可以观察踝穴是否对称、胫骨结节与腓骨的重叠影及下胫腓联合间隙。Harper等提出有下述任何1条者，下胫腓联合分离即可诊断：（1）在前后位上胫腓联合间隙增宽＞6 mm；（2）踝穴胫腓重叠＜1 cm；（3）在前后位上胫腓重叠＜6 mm。Rose亦认为在没有腓骨骨折的情况下，内踝踝穴增宽（＞5 mm），提示三角韧带损伤同时伴有下胫腓联合的不稳定，并且指出踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线片表现。冯宁等提出的Wilson法即在小腿内旋20°踝关节正位X线片，如下胫腓联合间隙宽度在踝穴与健侧对比＞3 mm，应诊断下胫腓联合分离。

下胫腓联合的传统治疗方法主要是手法复位、石膏托外固定或手术复位下胫腓联合螺钉内固定[3]。下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带以及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨膜间的延续，最坚固。对于下胫腓联合分离是否固定，有不同观点。既往多主张手术治疗，但近来文献的观点认为，在踝关节内侧结构稳定的条件下（内踝无骨折、三角韧带无断裂），下胫腓联合分离不引起踝关节的不稳定。Boden等[4]在尸体解剖中证实，如果踝关节内侧未损伤，单纯的下胫腓韧带联合分离并不会引起关节不稳，并据此认为踝关节内外踝的解剖复位及坚强固定可使下胫腓联合固定达到稳定，无需螺钉固定下胫腓联合。Wilson[5]亦认为如果踝部骨折可以解剖复位并牢靠固定，通常不需要固定下胫腓联合。有作者通过实验和手术病例证实，将内外踝及腓骨骨折准确对位牢固固定，踝穴可以获取稳定，虽对下胫腓联合不作内固定，无论术后或随诊时应力下摄片，均未显示下胫腓联合分离。本组16例下胫腓联合分离复位后石膏固定，治疗效果良好，证实下胫腓联合在踝关节修复后自然复位，但需给予牢固的外固定。

写宝通等[6]认为只有在下述条件下，下胫腓联合分离才能以螺钉固定：（1）下胫腓联合损伤后合并腓骨骨折或内侧结构损伤，造成踝关节不稳者；（2）下胫腓联合损伤后，在胫距关节上方3 cm处有增宽，而且内侧损伤不做修补时。本人认为除了以上两种情形外，陈旧性损伤必须行下胫腓联合固定。有作者认为内外踝及腓骨骨折准确对位，牢固固定，胫腓下关节应常规用螺钉固定，依据是胫腓下联合分离在踝关节背伸，跖屈时有轻微活动，胫腓下联合分离又多合并韧带的损伤，为使断裂的韧带得到合理的修复，应短期内固定胫腓下联合，以防日后造成创伤性关节炎，一般认为固定螺钉的位置应在踝关节水平间隙之上1.0～1.5 cm，AO组织建议在踝关节水平间隙之上2～3 cm固定。也有作者认为应在胫骨的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间隙上方3～4 cm固定。我们观察，以上三种位置固定螺钉的方法对比并无明显差异。固定下胫腓联合时踝关节的位置，多数作者认为在踝关节背伸5°时固定下胫腓关节较适宜，此时距骨的前部正好嵌入踝穴，可防止踝穴变窄。固定螺钉可用皮质骨螺钉或可吸收螺钉，无需加压，避免使用松质骨加压螺钉及骨栓。固定螺钉穿过胫骨两层皮质还是一层皮质目前尚有争议。如果是腓骨高位骨折且无法直接固定时，则要固定两层皮质或用2枚螺钉固定[7]。本组病例均为穿过一层皮质，效果理想。关于固定下胫腓联合螺钉的取出时间大多数作者已认同于术后12周取出，可避免术后断钉问题，本组断钉的病例均发生于半年以上，18例提前于12周内取钉者无断钉现象，亦印证这一观点。

本组16例采用可吸收螺钉固定取得较好的治疗效果，方法如下：采用C型X线机透视下闭合复位内固定技术，用大布巾钳夹住胫腓骨下段进行复位，C型臂X线机证实复位后，再于下胫腓联合处由腓骨向胫骨项入可吸收螺钉1枚，螺钉项入三层皮质，并使螺钉顶端位于胫骨髓腔内，以适应踝关节活动时胫腓联合的微动，术后8周的非负重和随后的4周的保护性行走，效果满意。可吸收螺钉不但可提供可靠的初始稳定作用，还可免除二次手术，因此认为可吸收螺钉是下胫腓联合固定的较好选择，值得推广。

［参考文献］

[1]Bonnin JG.Injuries to the ankle[M].London：William Heinemann Med Books Ltd,1950.547-549.

[2]齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志，1993，2:100.

[3]陆裕补，胥少订，葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1991.717-718.

[4]Boden SD,Labropoulos PA,Mclowin P,et al. Mechanical considerations for the syndesmosis screw[J].J Bone Joint surg(Am),1989,71:1548.

[5]Wilson Fc .Fractures of the ankle: pathogenesis and treatment[J].J south orthop Assoc ,2000,9(2):105.

[6]写宝通，曹清，叶伟胜，等.下胫腓联合固定螺钉断裂的治疗与预防[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（7）：306.

[7]董凌岱，唐爱君，荆玉峰，等.急性下胫腓关节脱位治疗的再认识[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(12):821.

（收稿日期：2008-03-27）