膀胱微造瘘加经尿道前列腺等离子电切术在治疗高龄高危前列腺增生并膀胱结石的临床效果观察

摘要：目的： 探讨膀胱微造瘘加经尿道气压弹道碎石，前列腺等离子电切术（TUPKRP）治疗高龄高危前列腺增生（BPH）合并膀胱结石患者的临床疗效。方法：分析我院2012年1月至2014年6月180例高龄高危前列腺增生症合并膀胱结石患者采用膀胱微造瘘加经尿道气压弹道碎石，前列腺等离子电切术治疗效果。 结果：全组病例均顺利完成手术，手术前后2个月 （IPSS） （QOL） （Qmax） （PVR）均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 膀胱微造瘘加经尿道气压弹道碎石，前列腺等离子电切术治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石的临床效果疗效确切，手术时间可控，安全性高，适于高龄高危前列腺增生合并膀胱结石患者。

关键词： 膀胱微造瘘; 经尿道气压弹道碎石; 经尿道前列腺等离子电切术; 高龄高危前列腺增生症;膀胱结石

随着我国人口的老龄化，老龄（75岁以上）良性前列腺增生症（BPH）合并膀胱结石患者增多。手术治疗危险性大[1]。一直是泌尿外科临床难点之一， 2012年1月至2014年10月我院我科对180例高龄高危前列腺增生合并膀胱结石患者，采用膀胱微造瘘加经尿道气压弹道碎石，前列腺等离子电切术，全部病例随访观察2个月，效果满意，报道如下：

1资料与方法

1. 1 临床资料

本组患者180 例，年龄75～89岁，平均78.8 岁;病程3～15年，平均7.6年。符合指南BPH诊断标准。均伴一种或以上心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的内科疾病，其中高血压135例、心律失常58例、心力衰竭（Ⅰ～Ⅲ级）6例、支气管炎肺气肿68例、糖尿病142 例、肝硬化16 例，均并膀胱结石、结石1～3cm、肾功能中度损害，其中有并发症2项以上者占82.6 。术前患者药物治疗平均4.5年，术前行尿动力学检查、超声、直肠指检（DRE）、国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分（QOL）、及 （PSA）检查，其中16例超声有密度不均结节影，行经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺癌，所有患者均经过围术期充分术前准备后进行手术。

1.2 治疗方法

本组180例患者术前积极处理伴发的内科疾患，经评估能耐受麻醉与手术情况下施术。采用ems超声气压弹道碎石机， storz等离子双极电切操作镜及影像系统， ERBE电外科工作站作为等离子能量源，用等渗盐水为冲洗液.连续硬膜外麻醉，截石位，直视下缓慢置入电切镜F26镜鞘，在电切镜直视下于耻骨上行膀胱穿刺造瘘，留置F16气囊导尿管接引流管下端放置在手术台水平下，冲洗液（等渗盐水）距病人腹部高度约50cm，先经F26电切镜鞘行超声气压弹道碎石。置电切镜后观察膀胱，输尿管口，前列腺和精阜等情况，第一步用电切环先于5点，7点切两条标志沟，中叶增生于6点自膀胱颈部至精阜处切一纵形切标志沟，深度尽量达外科包膜。第二步于5点处顺时针或7点处逆时针切除膀胱颈区前列腺中叶腺体，并彻底止血，深度尽量达外科包膜。第三步于1点处切标志沟顺时针切除前列腺左侧叶，11点处切标志沟逆时针切除前列腺右侧叶组织，后再切除12点腹侧组织。根据患者手术时间，手术出血情况及术中耐受情况，其处不求彻底切除腺体，彻底止血。第四步修切前列腺尖部，不超过精阜水平避免损伤膀胱括约肌出现尿失禁。控制手术时间于120min内。用ELLICK抽吸泵将膀胱内碎石，前列腺碎组织吸出体外，标本称重量后送病理。膀胱造瘘管关。拔出电切镜鞘。于耻骨上加压膀胱尿流良好，证明电切充分尿道通畅。从尿道置入F22三腔单气囊导尿管入膀胱。术后持续冲洗膀胱1～3天。 1～3d拔膀胱微造瘘管。约4～6天拔除导尿管。术中持续监测血压，呼吸，心电图和血氧饱和度。术前、术后行血电解质、血常规、血生化检查。

2 结果

全组病例均顺利完成手术，手术时间45～120min，最长120min。出血量65～150ml。切除前列腺组织重量35 ～65g，无手术死亡、大出血、闭孔神经反射及电切综合征（TURS）发生。术后暂时性尿失禁22例，尿道外口狭窄6 例，经治疗后痊愈.病理报告均为BPH。术后180例随访2月，手术前后IPSS、QOL、MFR的比较见附表。

附表 180例高危BPH及并膀胱结石患者TUPKRP 前后各指标的比较

3 讨论

随着我国人口的老龄化，高龄高危前列腺增生合并膀胱结石的患者呈上升趋势。此类患者手术耐受性较差，因伴发重要脏器及代谢性疾病，术中失血、麻醉、各种应激反应均可增加重要脏器负担，危及生命安全，对手术时间要求较高。患者合并膀胱结石手术时要先超声气压弹道碎石，手术时间延长更使手术风险增加，我们每个病人均全面分析病情，明确治疗的先后顺序，保护心功能及冠状动脉血供，纠正心功能不全，维持血液动力学的稳定，改善呼吸功能，治疗呼吸道感染。控制血糖、高血压患者血压控制。经全面评估，能耐受麻醉与手术情况后手术。

传统经尿道前列腺电切术已成为治疗BPH 的金标准。但有术中出血多、易发生电切综合征等弊端，根本原因和术野不清，止血不彻底，冲洗液吸收导致的低渗、高血容量[2]相关。对此类患者并不是很适合。此类病人心、肺代偿功能差，行耻骨上膀胱造瘘引流，使膀胱持续低压，冲洗液吸收减少;同时减少发因镜鞘堵塞而反复撤出检查而浪费的时间。持续低压冲洗，保证手术视野清晰，患者可以耐受。用等离子电切切割时双极等离子体自带电流回路，术中极少引起闭孔神经反射;止血效果好。分部切除前列腺可减少患者的出血量，视野清晰，切除速度较快，在手术中应注意以下几点：1. 超声气压弹道碎石后可暂不清除碎石，2. 根据患者术中一般状况决定切除前列腺的关键区域及多少。此类患者只要通道比较通畅就适可而止。进一步减少手术时间，减少术中出血量，此类患者前列腺切除不应以完整切净前列腺组织为目的，而应以改善排尿症状为主。3.保持冲洗液温度以使患者较舒适。4. 精细操作，及时止血。本组180 例均顺利完成手术无电切综合征发生与以下因素有关：个体化、良好的围手术期处理提高了病人的耐受力;膀胱持续低压，冲洗液创面吸收减少相关。手术前后IPSS、QOL、MFR 等的比较有明显差异性，说明膀胱造瘘加经尿道前列腺等离子电切术（TUPKRP）治疗高龄高危前列腺增生（BPH）及合并膀胱结石的临床疗效疗效好，安全性高。值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 李飞平，卢子文，俞洪元，等.经尿道电切治疗高危前列腺增生症.中国微创外科杂志，2008，8（ 11） ： 1025-1027.

[2] 叶敏，陈建华，孔良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志，1997;18（6）：362