肱骨髁间骨折的手术治疗体会

摘要：目的：探讨肱骨髁间骨折的手术治疗特点及关键步骤。方法：2005年10月～2015年6月我科收治肱骨髁间骨折的病例197例， 骨折按Mehne分型，T型骨折57例，Y型骨折89例，H型骨折51例，均手术内固定治疗， 最短随访1年，最长随访3年4个月。结果： 功能满意156例， 优良率为79.2%。结论：肱骨髁间骨折是一种比较常见的复杂关节内骨折，治疗较困难，且对肘关节功能影响较大，非手术治疗往往不能取得满意的骨折复位且对肘关节功能恢复有很大影响，选择手术治疗才能最大程度恢复肘关节的功能。

关键词： 肱骨髁间骨折;手术;复位内固定;

肱骨髁间骨折一种非常常见的关节内骨折。治疗要求达到关节面的解剖复位，最大程度恢复肘关节功能，目前常采取手术复位内固定。我院骨科2005年10月～2015年6月病房收治踝关节骨折的病例197例，均采用切开复位、内固定治疗后，效果显著，对其中资料完整156例进行分析，报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料 本组，197例，男128例，女69例，最小18岁，最大74岁，平均46岁。农民112例，工人45例，，学生40例。

1.2致伤原因和伤情 车祸伤89例，高空坠落伤77例，跌落致伤31例。开放性骨折26例，闭合性骨折171例，均在伤后6小时之内就诊。骨折按Mehne分型，T型骨折57例，Y型骨折89例，H型骨折51例。

1.3 治疗方法 开放性骨折及就诊早、皮肤条件好者均行急症手术，就诊时间晚肿胀严重的病例延迟至伤后一周左右行手术治疗。所有病例均采取颈丛麻醉：上止血带，骨科消毒、铺单，待麻醉显效后，取肘后弧型切口，依次切开，轻柔地有限游离尺神经并牵开避免损伤尺神经，对于术前行三维重建关节面粉碎严重的病例行尺骨鹰嘴截骨以充分显露关节面（1），克氏针、布巾钳临时固定碎骨片及髁间，术中采用手摸心会的办法确保鹰嘴窝及冠状窝没有内固定的阻挡，C型臂透视见位置良好后行髁间松质骨螺钉固定，变髁间骨折为髁上骨折，内、外侧柱分别选取适宜长度、塑性良好、置放位置合理的重建钢板分别钻孔、测深，依次用适宜长度的螺钉固定，试行肘关节全方位的活动、骨折部位稳定后大量盐水冲洗，尺骨鹰嘴截骨处用张力带固定，常规前置尺神经，放置引流，依次缝合。对于术前三维重建关节面粉碎不严重的病例行肱三头肌两侧游离显露关节面（2），其它同法。术后不行外固定，术后常规给予消肿、抗炎、疼痛的序贯治疗。术后第三天拔除引流管，即行CPM机功能锻炼。

1.4随访结果 本组197例最短随访6个月，最长随访3年4个月，平均随访2年，术后一年取内固定，随访病例肘关节功能完全恢复正常者占79.2%，部分病例存在肘关节不同程度的曲、伸功能障碍。

2、讨论

2.1肱骨髁间骨折的治疗原则 肱骨髁间骨折是一种波及关节面的骨折，对于肘关节的功能恢复有非常严重的影响，所以必须积极治疗，才能在最大程度上恢复肘关节的功能，保守治疗在很大程度上只能解决关节面没有移位的简单骨折，且外固定时间较长，出现关节僵硬的概率较大，尤其是成人更不能耐受一周以上时间的曲肘位固定，所以对于能耐受手术的病例不主张采取保守治疗的方式。积极采取手术治疗能够最大程度重建关节面的完整性，术中牢固固定，术后不需要外固定，术后能够早期行功能锻炼，极大地提高了肘关节功能的恢复。开放性骨折无疑必须急症手术，术前必须对皮肤缺损做好评估，以便术后有很好的软组织覆盖。对于就诊早，皮肤、血管、神经条件许可的病例均急症手术，对于就诊晚，肿胀严重的病例尽可能根据皮肤条件早日手术。

2.2肱骨远端骨折的技术性目的 复位及固定是手术过程中最艰难的部分。肱骨髁间骨折是一种严重的关节内骨折，由于关节面骨折块粉碎，手术目的是尽可能重建关节面的完整性，必须采取坚强的内固定才能保证术后早期的活动，避免肘关节强直。术前皮肤条件、神经、血管有无损伤的评估及术前常规行三维重建对于手术方式的选择有很大的指导意义，对于关节面粉碎不是很严重的病例可以选择不行尺骨鹰嘴截骨、而行肱三头肌两侧游离显露关节面的治疗方案，对于关节面粉碎严重的病例必须选择尺骨鹰嘴截骨，这样可以充分显露关节面，确保重建关节面。术中可将碎骨片用克氏针、布巾钳做临时固定，小的软骨骨折块可以用可吸收螺钉、无头螺钉或者埋头螺钉固定。髁间用松质骨螺钉固定之前，必须坚持术中透视及术中手摸心会的方式可以确保肱骨后方的鹰嘴窝不能存在内固定的阻挡，否则将会存在人为的内固定阻挡引起的肘关节曲、伸活动限制。变髁间骨折为髁上骨折之后，对于肱骨内外侧柱的固定必须遵从如下原则：肱骨远端能放置的螺钉位置是很有限的，肱骨桡侧柱的前表面为肱骨小头，而其后部无关节软骨覆盖，因此常作为重建接骨板的置放位置，而且尽可能低至关节间隙水平。内侧的固定可将重建钢板置于骨脊上（于外侧接骨板垂直）以增加稳定性。而且保证每枚螺钉都穿过钢板，每枚螺钉应尽量多地固定关节内骨折块，保证在肱骨双柱的髁间实现加压（3）。

2.3手术治疗的并发症及预防 虽然手术治疗在极大程度上能够恢复肘关节的功能，但是也存在一定的并发症：关节僵硬的存在大多数都是由于内固定不够充分导致肘关节外固定时间相对较长及延迟手术导致的异位骨化，且异位骨化最常见于颅脑损伤的病例，术后早期功能能锻炼可以减少关节僵硬。感染是一种治疗相对困难并发症，这要求术前常规的清创及术中严格执行无菌操作，术中预防性使用抗生素，术后检测C反应蛋白等做针对性的治疗。尺神经麻痹常常出现在术中暴露不充分，牵拉严重，术后常规不前置尺神经的病例。

2.4术后早期康复性的功能锻炼是肘关节功能恢复的最重要辅助手段 手术复位内固定后可以行早期的CPM功能锻炼，有利于肘关节周围骨与软组织血液供应恢复，肿胀消退，减少关节僵硬 。内固定不充分不能承受早期的主动功能锻炼，部分病例的依从性较差及术后不定期随访是导致肘关节功能障碍的重要因素。对于骨质疏松的老年患者更要加强术后的康复指导，适当运用可曲伸的夹板固定是最好的方法。

参考文献：

（1）Cassebaum WH（1969）open reduction of T& Y Fractures of the lower end of the humeres ，J Trauma;9（11）：915-925.

（2）Sanchez-soteloJ，TorchiaME，Driscoll，sw：Principle-based interal.Fixation of distal humerus fractures Tech Hand Upper Extremity surg 5：179，2001.

（3）Sanchez-SoteloJ，TorchiaME，O， Driscoll，sw：principle-based internal，Fixation of distal ，humerus.fractures，Tech hand upper Extremity Surg 5：179.2001