剖宫产术后早期炎性肠梗阻11例临床分析

摘要：目的 探讨剖宫产术后早期炎性肠梗阻的临床特点和治疗方法。方法 对2011年1月～2014年6月天津市海河医院妇产科收治的剖宫产术后早期炎性肠梗阻11例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 11例患者中，初次剖宫产1例，再次剖宫产7例，既往腹腔手术史者3例。11例患者经禁食、胃肠减压、营养支持等保守治疗缓解。结论 剖宫产术后早期炎性肠梗阻多发生于再次剖宫产及既往腹腔手术史者，多于术后2 w内发病，保守治疗可以达到良好的效果。

关键词：肠梗阻；术后并发症；剖宫产

早在上世纪90年代黎介寿院士就提出了术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）的概念，是指由于腹部手术或腹腔内炎性反应等原因导致肠壁水肿和渗出的一种粘连性肠梗阻。本文对11例剖宫产术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2011年1月1日～2014年6月30日天津市海河医院妇产科收治的剖宫产术后并发早期炎性肠梗阻患者11例临床资料。患者年龄平均（27.7±6.6）岁。发病时间于术后2～16 d，临床表现： 腹胀8例；排气排便不畅9例；恶心、呕吐4例；腹泻3例；腹痛2例，有腹部轻压痛，无反跳痛，肌紧张不明显。诊断标准：X线腹部平片均发现小肠有多处不同程度的积气、积液或液平。

1.2原发病及术式 11例患者中，初次剖宫产1例，再次剖宫产7例，既往腹腔手术史者3例。

1.3方法 本组11例经确诊后均行持续胃肠减压、禁食水、静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，有感染征象者合理应用抗生素抗感染，减轻肠壁炎性反应、水肿；肠外营养支持改善患者营养状况，积极纠正低蛋白血症，减轻肠壁水肿，促进创面愈合；温盐水灌肠，刺激胃肠蠕动，同时保护胃黏膜；肛管排气，胃管内间断注入石蜡油或豆油及中药大承气汤等稀释肠内容物减轻局部水肿，肠道，缓解梗阻等治疗。

2结果

11例患者中，均经保守治疗治愈出院，平均住院时间（21.8±10.1）d。

3讨论

3.1病因及发生机理 本病变的主要解剖基础是由于肠袢间的炎症、水肿致肠腔狭窄、不通畅，由于肠袢的高度水肿及粘连可能牵扯肠袢成角，待炎症、水肿缓解后，肠袢形成的锐角消失或还存在但不影响肠拌的通畅。分析该病的发生机理：①再次剖宫产或既往腹腔内手术史者，盆腹粘连，相应炎性渗出液多，术中不可避免地对肠管牵拉、激惹等均为该并发症的原因。术后炎性肠梗阻发生机理与手术创伤、腹膜炎、腹腔积血、羊水成分、积液或坏死组织和异物等刺激引起的肠壁的炎症反应有关，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和梗阻。②手术阿片类受体激活.使内源性阿片类物质释放外，术中和术后常用吗啡类药物止痛，可抑制乙酰胆碱自肠系膜神经丛释放，增加结肠肌张力，延迟其恢复蠕动。③手术创伤导致内源性炎症介质的释放。The 等发现，EPISBO患者肠道肥大细胞被激活，并发生炎症反应，淋巴细胞功能相关性抗原-1（LFA-1）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）与诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）mRNA水平均升高。表明在炎症反应过程中，炎症介质通过不同途径对EPISBO的发生起到非常重要的作用。④腹部的手术操作会造成肠壁通透性的增加，肠道细菌异位，引发炎症反应，促成术后炎症性肠梗阻。炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，其次是肠壁水肿引起的肠腔不同程度的阻塞。⑤部分患者术后饮食不当，产妇因催乳于术后早期进食高蛋白高脂肪食物，导致肠蠕动减慢，诱发本病。从本组资料可以看出，再次剖宫产及腹腔内手术史者占多数，部分患者合并盆腔粘连，腹腔内创面大，创伤重，炎性渗出多，存在内环境失衡，孕妇于孕晚期易发生低蛋白血症，术后则易发生早期炎性肠梗阻。

3.2临床特点 ①多为再次剖宫产及腹腔内手术史者。②发生在术后早期，多于术后2 w内，往往已有排气、排便、进食后再出现梗阻，且症状逐渐加重；也有学者认为炎性肠梗阻发生于术后1个月之内仍属于早期 ③临床症状以腹胀、排气排便不畅、恶心、呕吐为主。笔者在回顾性分析本组资料时发现有3例患者以腹泻为第一表现，尤其水样腹泻应当引起重视，分析腹泻内容物可能是梗阻下段肠管的炎性渗出液。术后排气排便之后发生的腹泻，不能盲目予止泻剂，应当警惕肠梗阻的存在。④听诊肠鸣音减弱或消失，偶闻气过水声。⑤立位腹平片中提示小肠多处不同程度积气、积液及液平。

3.3 治疗 EPISBO的治疗宜采用保守治疗，据姜涛 等报道保守治疗率可达87.5%～98%。保守治疗包括禁食水，持续有效的胃肠减压，肠外营养，维持水电解质与酸碱平衡，及时补充肠壁炎性渗出丢失的蛋白和体液，减少肠内炎性渗出，将胃肠内的炎性渗出液及时引流，发现感染征象时给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物。但在保守治疗过程中部分患者可形成绞窄性肠梗阻。若出现完全性肠梗阻及绞窄性肠梗阻应及时手术治疗。另外，黎介寿、朱维铭等人临床研究证实，采用以营养支持+生长抑素为主的非手术方案治疗炎性肠梗阻，可使绝大多数患者的病情得到有效的缓解。郭哲研究表明应用生长抑素，可减少消化液的分泌，有利于内环境的稳定。善宁、胰岛素亦可以促进肠黏膜对葡萄糖的应用，加速肠功能的恢复。祖国医学认为大承气汤可增强肠功能，起到下利大肠、调节排泄、以降气机的功效，同时可改善肠壁水肿、促进炎症消退、阻断粘连发生，促进腹腔内炎症的消退和渗出液的吸收，从而使肠壁水肿逐渐减轻 。治疗术后早期炎性肠梗阻主要是耐心等待患者肠道功能的自行恢复，杜绝由于并发营养不良或电解质紊乱导致患者衰竭死亡的情况发生。

3.4预防 早期炎性肠梗阻是全身和局部多种因素造成的，在预防上应采取相应的措施。①术前纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等。②手术时预防异物带入腹腔，在进入腹腔前必须彻底洗手，操作轻柔，尽可能减少对腹腔的骚扰，用温盐水纱垫覆盖肠管，解剖清楚，避免损伤，彻底止血，防止因凝血块形成而致的肠粘连，用湿盐水纱垫保护肠管，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水 。清除腹腔积血、羊水成分，防止腹腔污染，分离粘连应锐性剥离避免因钝性分离而损伤肠壁；术毕按解剖位置将小肠回纳入腹腔，应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔内残留的的炎性介质、细胞因子、异物和坏死组织细胞。③术后维持内环境稳定。④手术前进行有效的健康宣教，讲解手术后促进胃肠功能恢复、预防腹胀、肠粘连、肠梗阻方法，嘱患者尽早翻身、尽早下床，进行有效的饮食宣教，避免进食高蛋白、高脂肪食物，诱发本病，可使患者及家属认识到术后肠梗阻并发症的危害性，调动患者的主观能动性，积极参与到术后的康复锻炼活动中，以促进患者肠蠕动和排气。给予温水足浴加足底按摩、腹部按摩加间歇期腹部热敷，加快了胃肠蠕动，缩短了胃肠功能恢复的时间，减轻了患者的痛苦，促进了患者早日康复。⑤术后早期适量饮水可使肠鸣音恢复时间明显提前，促进胃肠功能的早期恢复；适量饮水还能促进口腔内腺体分泌，增强杀菌能力和防御能力；并可满足患者的基本生理需求和心理需求，减轻其痛苦 。

综上，剖宫产术后早期炎性肠梗阻被越来越多的产科医生所认识，重视预防工作，正确认识该并发症的病因及发生机理，临床特点，掌握该并发症的治疗方法，对症支持保守治疗，可得到良好的效果。

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