股骨颈骨折内固定术后远期(大于1年)股骨头缺血性坏死影响因素分析

摘要：目的 探讨影响股骨颈骨折术后远期（大于1年）股骨头缺血性坏死的因素。方法 通过回顾性分析我院2005年6月～2012年6月收治的股骨颈骨折行内固定病例34例，将患者年龄、Gardon分型、骨折复位质量（Gardon指数）和负重时间等因素进行统计学分析。结果 年龄、Gardon分型、骨折复位质量（Gardon指数）和负重时间等四项因素对股骨颈骨折术后远期股骨头坏死均有相关性。其影响大小依次为骨折复位质量（Gardon指数）、Gardon分型、负重时间和年龄。结论 股骨颈骨折术后远期股骨头坏死率与骨折复位质量、Gardon分型、下床负重时间及年龄均呈相关性，其中与骨折复位质量呈最大相关关系。

关键词：股骨颈骨折；术后股骨头缺血性坏死；影响因素

股骨颈骨折是一种常见的骨折，多发生于老年人，发生率占全部骨折总数的3.58%，占髋部骨折的53%[1]。随着社会老龄化，其发生率逐渐增高。股骨颈骨折的治疗主张以手术为主，治疗技术包括内固定、内固定加带血管蒂肌骨瓣移植和人工关节置换三大类。对于较年轻的患者，以复位内固定为主。

股骨头缺血性坏死和骨折不愈合是股骨颈骨折内固定术后两大主要并发症，近年来随着内固定技术的改进，骨折愈合率可达90%以上，但股骨头缺血坏死率迄今仍无明显下降，成为决定预后的主要问题[2]。本文通过回顾性分析我院2005年6月～2012年6月收治的34例股骨颈骨折行内固定病例，探讨影响股骨颈骨折术后远期（大于1年）股骨头缺血性坏死的因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 统计铜梁县人民医院骨科2005年6月～2012年6月收治的股骨颈骨折行内固定病例34例，其中男20例，女14例；年龄27～92岁，其中65岁9例。骨折类型按Garden分型，I型0例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。

1.2方法 所有34例患者均进行了内固定手术。手术方式：空心螺钉内固定28例，其中带血管蒂肌骨瓣移植12例，股骨颈锁定钢板固定3例，多枚骨圆针固定3例。

1.3骨折复位质量评估及股骨头坏死判定 采用Garden指数对骨折复位质量进行评判。并分为四级：I级：正侧位指数均在155°～180°；Ⅱ级：正或侧位指数有1个180°；Ⅲ级：正侧位指数均180°；Ⅳ级：正位指数185°。术后12个月以上X线片提示股骨头缺血性坏死改变。

1.4数据分析 统计学处理应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，采用χ2检验对于患者年龄、骨折Garden分型、Garden指数以及负重时间等四个因素与股骨头缺血性坏死发生率的相关关系进行分析。采用Logistic回归分析上述因素与股骨头缺血性坏死的相关关系和相关顺序。

2 结果

本组病例共有34例，均得到随访，随访时手术时间均>1年。其中发生股骨头坏死病例12例，坏死率35.2%。

按年龄分为三组：65岁9例，发生股骨头坏死2例（22.2%），坏死率有显著统计学意义（P

Logistic多因素回归结果显示：影响股骨头缺血性坏死的因素依次为：骨折复位质量、Gardon分型、负重时间和年龄。见表2。

3 结论

股骨颈骨折术后远期股骨头坏死率与骨折复位质量、Gardon分型、下床负重时间及年龄均呈相关性，其中与骨折复位质量呈最大相关关系。

4 讨论

股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血坏死的发生率文献报道相差悬殊，一般报道为20%～40%，本组病例坏死率为35.2%，与文献报道差别不大[3，4]。

骨折复位质量与术后股骨头缺血性坏死呈现最强相关关系，是影响预后最为重要的因素。目前治疗股骨颈骨折公认的内固定原则是力求达到解剖复位，尽量保护血运。只有解剖复位，才可以最大程度做到股骨头血运重建。复位质量越差，股骨头坏死的发生率越高，本研究显示：术后Garden指数I级发生股骨头坏死率为23.5%，而Ⅳ级发生股骨头坏死率高达100%。Garden指数I、Ⅱ级与Ⅲ、Ⅳ级的股骨头缺血性坏死率有显著性差异，提示骨折复位质量对其预后的影响非常重要。究其原因，考虑为力学因素改变引起，复位差的大部分为术前移位明显的，表明受伤时骨折处内聚暴力大，对骨的破坏大，其应力因素改变也大。股骨近端骨结构包括骨小梁的分布和量，按应力性分有5组骨小梁即主、次要压力骨小梁，主、次要张力骨小梁，大粗隆骨小梁和ward三角，随颈干角改变引起股骨头负荷与应力的改变，最终导致骨小梁的调整[5]。若调整后的骨小梁不能适应相对稳定的髋臼对股骨头每一结构功能单位的应力需要，则发生变性吸收、塌陷、最后将导致股骨头的坏死。

骨折Garden分型对术后股骨头缺血性坏死的影响也非常大，是影响预后非常重要的因素。股骨颈有独特的功能解剖和血供系统，使骨折部位常承受较大的剪压力，骨折时易使主要供血来源阻断，影响复位和内固定效果，并能导致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。Garden分型根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为4型。Garden分型中自I型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而股骨头缺血坏死率也随之增加。本研究结果显示GardonⅡ型发生股骨头坏死20%；Ⅳ型发生股骨头坏死66.7%，四种Garden分型的股骨头缺血性坏死率有显著性差异，提示骨折类型与影响股骨头部血运的破坏及重建密切相关，直接决定骨折的预后。

下床负重时间对股骨颈骨折术后远期股骨头缺血性坏死的影响也是非常大。本研究显示术后6个月后负重，坏死率为20.8%，而6个月内负重坏死率则达到70%。有研究表示：在正常的生理活动中骨所承受的载荷本质上是动态的，只有少量的静态成分；但激烈活动或过早负重能使骨发生疲劳损伤，骨这种破坏过程与微观结构的破坏或微裂纹的积累有关，因为微裂纹的增加使骨刚度下降和弹性模量减少。骨重建过程可以修复有限数量的细微损伤应力因素对于骨小梁的破坏，起到至关重要的作用，当骨所发生的应变超出阈值的时候，将产生过多的细微损伤，并超出骨自身的修复能力。细微损伤的积累使骨的脆性增加，长此以往，将导致股骨头的塌陷[6]。

另外，年龄因素对股骨颈骨折术后远期股骨头缺血性坏死也有影响。本研究显示青壮年组股骨头坏死率为50%，而老年组坏死率为22.2%。青壮年组坏死率最高，可能与导致股骨颈骨折的暴力大小有关。年龄轻、骨质坚硬，造成骨折的外力较强，骨折断端错位致血管损伤严重。因而，青壮年股骨颈骨折后股骨头缺血坏死发生率高，这与文献报告一致。

综上所述，我们发现股骨颈骨折术后远期股骨头坏死率与骨折复位质量、Gardon分型、下床负重时间及年龄均呈相关性，其中与骨折复位质量呈最大相关关系。同时我们也不难发现，这些因素之间都有一定的关联性，并非单独存在。青壮年的骨质较好，所以受伤暴力较大，骨折发生移位程度可能加重，对骨折端的学供破坏较大，手术复位难度也相对较高，所以发生远期股骨头坏死几率也相对较大。同时也指导我们，有一些因素是我们临床医生可以掌控的，如：骨折复位质量及负重时间等，我们术中尽量让骨折解剖复位，术后晚负重等可能会降低股骨头坏死的发生率。

参考文献：

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[4]Blomfeldt R，Trnkvist H，Ponzer S.et a1.Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patienta with severe cognitive impairment[J].J

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[5]郑召民，卢旭华，董无华.成人股骨股骨头坏死后塌陷的发展机理早期预测及预防进展[J].中国矫形外科杂志，2000，7（3）281.

[6]Rajan DT，Parker MJ.Doe'S the level of an intracapsular femoral fracture influence fracture healing after internal fixa-tion A study of41l patients[J].Injury，2007，32：53-56.编辑/哈涛