皮层电刺激对伴有幻听的难治性癫痫患者治疗体会

【摘要】目的： 探讨皮层电刺激对致幻灶及致痫灶定位价值及疗效评估。方法： 1例伴有幻听的难治性癫痫患者，依据动态脑电监测结果第一次手术行皮层电极埋藏，术后予以皮层脑电监测，并行皮层电刺激定位功能区，意外发现患者致幻灶，第二次手术在保护功能区的前提下行致痫灶及致幻灶切除术。结果： 患者成功埋藏32导、24导及6导皮层电极各1枚覆盖额、颞、顶枕区。皮层脑电监测捕获3次临床发作，定位致痫灶，皮层电刺激确定功能区，并意外发现致幻灶。手术实行致痫灶及致幻灶切除，术后随访癫痫控制满意，Engel分级II级，无幻听发作。结论： 皮层电刺激定位功能区已被公认为金标准，但定位致幻灶目前文献未见有报道，本例患者通过皮层电刺激成功定位致幻灶，且手术效果满意，据此笔者认为皮层电刺激对于幻听性精神分裂症患者的外科治疗提供有价值信息。

【关键词】皮层电刺激；幻听；难治性癫痫；致幻灶；致痫灶

【中图分类号】R742.1 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-165-02

难治性癫痫一直是功能神经外科治疗的难题，随着电刺激技术的发展，对于功能区难治性癫痫患者的治疗带来希望，可以在保护功能区前提下切除致痫灶。由于皮层电极作为双向接口，不仅可以输出皮层电活动信号用于脑电监测，还可以作为输入装置以利于皮层功能区定位。因此，皮层电极植入技术目前被广泛应用于临床。目前，直接皮层电刺激是定位大脑皮层功能区的金标准[1]。但对于皮层电刺激可以定位致幻灶目前未有文献报道。结合本例患者对致痫灶、致幻灶、功能区定位及术后效果，笔者认为皮层电极植入术对于幻听性精神分裂症患者的外科治疗带来更大希望。

1资料于方法

1.1临床治疗：患者，女性，32岁，右利手。因“间断性肢体抽搐24年，伴有幻听6年余”入院。患者8岁时头部外伤后约一周出现癫痫发作，表现为；两眼上翻、牙关紧闭、左上肢抽搐，无意识障碍。持续约1分钟。其后又出现小发作，表现为失张力性发作；首先出现左上肢僵直、手中持物落地、并向右侧跌倒，持续约2-3秒钟。小发作受惊吓时易诱发。曾服用多种抗癫痫药物治疗，效果均不佳。约5-6年前患者出现幻觉，表现为：感觉旁边有人在说自己的坏话，偶有暴力倾向。目前服用丙戊酸钠1#tid、曲莱2#bid治疗癫痫，小发作次数约1次/天；奋乃近 4mg tid治疗幻听，控制效果尚可，约2-3月发作一次。一般查体及神经系统检查无明显异常。

1.2辅助检查：头颅CT及MRI检查均为发现明显阳性改变，双侧海马冠状MRI未见明显异常。24小时头皮动态脑电图检查提示右侧额颞及顶枕区阵发性多棘波发放。

1.3临床诊断：药物难治性癫痫：症状学诊断：失张力发作继发强直阵挛发作。动态脑电图提示右侧广泛多棘波发放，提示致痫灶位于右侧额颞及顶枕部，为进一步定位致痫灶于功能区关系，故采取皮层电极植入及电刺激定位病灶，具体治疗措施如下。

1.4治疗：（1）、皮层电极植入术：第1次手术在气静全麻下于右侧顶枕部植入32导（型号 PSE-32A 4X8）皮层电极一枚，右侧额颞部植入24导（型号 PSE-24A 4X6）皮层电极一枚，右侧额部植入6导（型号 PSE-06A 1X6）一枚（图1）。电极埋藏期为5天，每日予以

切口消毒换药。同时静脉予以抗生素预防颅内感染。（2）、皮层脑电监测及皮层电刺激：术后停用抗癫痫药物，予以长程视频脑电监测。术后第2天实行皮层电刺激，采用双相方波恒压刺激（波宽50μs，频率50 Hz，刺激电流l-18 mA），对皮层电极相邻两点实施横向及纵向刺激，初始刺激电流l mA、持续时间10 s，每次刺激后电流增加l mA，以出现阳性表现的最低刺激阈值、脑电监测出现连续后放电、患者主观头部疼痛或刺激达最大电流，四者任何一项即为中止刺激标准。电刺激阳性界定标准为：①头面部、四肢及躯干的肌肉抽动或运动不能；②头面部及四肢感觉异常或麻木感；③不能言语或语言的突然中止[2]。皮层电刺激过程中意外发现患者的致幻灶，刺激时患者感有人在背后说坏话，于之前幻听症状相符。据刺激结果绘制个体化的病灶与皮层功能关系图（图2）。（3）、手术治疗及术后处理：第2次手术亦在气静全麻下以原切口扩大皮瓣及骨瓣完全暴露病变区。术中皮层脑电探测标记区及边缘周围皮层组织，进一步验证和明确病变范围。非功能区实行皮层切除，深度约1cm达白质，功能区予以皮层电灼术，并成功切除致幻灶。术后予以得理多400mg 口服 每日2次，拉莫三嗪50 mg 口服 每日2次，停用奋乃近。

2结果

2.1皮层脑电监测：术后即可予以长程视频脑电监测。连续5天脑电监测捕获到临床发作3次，以右侧中央区皮层异常放电为主，于视频脑电显示发作形式相符。

2.2皮层电刺激：术后第2天，在患者清醒状态下，于床边皮层同步电监测下实施双相方波恒压刺激，引发阳性结果最小刺激电流是6mA，最大电流为18mA。电刺激过程中发现患者颞叶致幻灶，刺激电流为7mA是患者出现幻听，感觉有人在背后说自己坏话，这在以往有关皮层电刺激文献中未发现有报道。

2.3术后随访：患者术后服用得理多及拉莫三嗪控制癫痫，效果满意，达到Engel分级II级。术后未服用抗精神病药物，至今患者无幻听发作。目前仍在随访中。

3讨论

精神分裂症样精神病性癫痫约占癫痫患者的3%7%，精神症状多在癫痫发作14-17后出现，被认为是致痫灶的点燃效应引起[3]。目前精神分裂症样精神病性癫痫有两个主要症状：发作间期和发作后精神症状。发作间期精神病可发生在癫痫发作之间的任何时间，但被认为其和癫痫的发作没有关系。所有的典型精神分裂症的症状均可出现在精神分裂症样精神病性癫痫患者中，尤其是幻觉。精神病发作后伴有精神病在发病前全身强直阵挛性发作的频率增加。失眠通常是即将发生的精神病性症状的一个警示信号[4]。精神病性癫痫患者通常对抗惊厥药和抗精神病药物的联合用药有效。结合本患者的发病过程我们可以看出，本患者的幻觉发作最适合的类别间期精神病，因为她的幻觉是零星发生，她的认知保持完整发生，且她的间期精神病对抗精神病药物有效。

虽然患者的幻听症状通过奋乃静治疗效果满意，但是癫痫症状通过正规治疗效果不佳。本患者手术治疗目的是缓解癫痫发作。由于皮层脑电监测显示患者致痫灶于功能区关系密切，故术中判断致痫灶与功能区关系是手术关键。目前直接皮层电刺激是公认判断功能区的金标准。本患者在刺激颞上回过程中当刺激电流增强到8mA时患者感有人在背后说自己的坏话，与之前幻听发作时情况一致，无意中发现患者的致幻灶。尽管皮层电刺激可以引起点击和嗡嗡的声音，但是这种复杂的幻听症状，是我们第一次遇见，且在既往文献中未见报道。通过图2我们可以看出致痫灶与致幻灶无明显关系，发作间期精神病相符。

4 结论

本患者的临床表现使我们大多数人排除了一个误区，对于长期癫痫发作患者数年后出现精神病症状并非癫痫合并精神病两种疾病，而是癫痫的一种少见类型精神分裂症样精神病性癫痫。患者的治疗过程中意外发现致幻灶，且手术切除后多年随访无幻听发作。据此作者认为皮层电刺激为难治性幻听性精神分裂症患者的手术治疗提供了临床依据。

参考文献

[1] Tharin S， Golby A. Functional brain mapping and its applications to neurosurgery. Neurosurgery ，2007，60：185-201.

[2] 徐虎，徐纪文，赵晨杰，等.功能磁共振与皮层电刺激定位感觉运动区的比较.中华神经外科杂志，2010，26：1094-1097.

[3] Bruton CJ， Stevens JR， Frith CD： Epilepsy， psychosis， and schizophrenia： clinical and neuropathologic correlations. Neurology 1994； 44：3442.

[4] Kanner AM： Recognition of the various expressions of anxiety， psychosis， and aggression in epilepsy. Epilepsia 2004； 45（suppl2）：2227.