创伤性膈疝临床诊治体会

摘要：目的 探讨创伤性膈疝的临床特点及救治方法，指导临床诊治。方法 对我科2005～2015年收治的胸外伤21例次的诊治情况进行回顾分析。结果 21例中治愈20例，死亡1例。结论 创伤性膈疝伤情较为复杂，合并症多，应得到及时、正确有效的诊断及治疗。

关键词：创伤性膈疝

胸腹部外伤所形成创伤性膈疝患者，多为复合伤，病情较为复杂，膈疝病情易被掩盖，常常被误诊、漏诊，需及时发现并正确处理，否则易造成严重的不良后果，甚至危及生命。我院自2005年3月～2015年2月共收治该类患者21例，临床诊治体会现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组男19例，女2例；年龄24～62岁，平均41岁。就诊时间自伤后1 h～7 d。致伤原因：砸伤3例，交通伤16例.坠落伤1例，刀刺伤1例。3例为开放性膈疝，18例为闭合性膈疝。临床表现：胸痛15例，胸闷、呼吸困难19例，腹痛12例，肠梗阻表现2例，休克3例。左侧膈疝19例，右侧1例，心包膈疝1例。疝入脏器包括胃、大网膜、小肠、横结肠、脾脏、左肝，其中疝入1个脏器16例，2个4例，3个以上1例。伤侧呼吸音有不同程度的减弱或消失，12例伤侧胸部可闻及肠鸣音。合并伤包括肋骨骨折14例，血气胸8例，肝破裂3例，脾破裂2例，小肠破裂2例，肾挫伤及腹膜后血肿3例，股骨骨折2例。

1.2方法 诊治方法主要依据外伤史，症状及体征，X线胸片、CT扫描。术中诊断2例。经腹手术12例，经胸手术9例。手术方法：还纳疝入胸腔脏器，膈肌裂口用7号丝线将膈肌全层间断缝合；胸腔放置闭式引流管；肝、小肠破裂者予缝合修补，脾破裂者予脾切除，股骨骨折者予牵引后行内固定，见图1、图2。

2结果

21例中治愈20例，其中1例术后并发肠梗阻，1例并发脓胸，经胸腔引流后治愈；1例死于多脏器循环衰竭。

3讨论

闭合性损伤致膈疝的原因普遍认为是由于胸腹腔存在的压力差造成的[1]，由于右侧膈肌发育融合较左侧好，又有肝脏的阻挡与缓冲作用，故创伤性膈疝大多发生在左侧。本组左侧占19例。Grimes 提出按发病时间分为3期：伤后14 d内为急性期；14 d后未发现膈疝且患者存活，进人间隔期，此期时限不定；直至出现阻塞或绞窄即为梗阻期[2]。本组患者发病期均为急性期。

创伤性膈疝临床表现不典型，表现为消化、呼吸、循环系统障碍，且常被合并伤症状所掩盖，往往误诊、漏诊。本组误诊为肠梗阻2例，血气胸2例，漏诊2例，手术时方得到确诊。故应提高对创伤性膈疝的认识和警惕，争取早期确诊。对下胸部及上腹部的创伤，应考虑到是否有创伤性膈疝的发生，若胸部闻及肠鸣音，则需进一步检查明确病情。诊断创伤性膈疝的方法很多，如胸部x线平片、消化道钡剂造影、CT扫描、棱磁共振成像、胸腔镜、腹腔镜、彩色多普勒扫描及人工气腹等，目前最直接有效的是CT检查，较胸片检查更为快速准确全面地提供所需信息。本组所有患者在入院后第一时间行胸部CT检查，或行腹部CT检查附见膈疝再进一步行胸部CT检查。

手术是治疗创伤性膈疝的惟一方法。急性期和梗阻期创伤性膈疝诊断一旦明确，应该立即手术治疗，因为任何延误都可能导致疝入的腹腔脏器发生绞窄、梗阻和穿孔，增加死亡率[3-5]。手术目的为恢复胸腹腔正常生理解剖，同时修复损伤的脏器，并控制出血等。手术径路有经胸和经腹两种，经胸容易处理疝人脏器与胸腔脏器的粘连，但对患者呼吸循环系统影响较大，对腹腔脏器合并伤较难发现与处理[6]。本组经胸手术9例，经腹12例。术中细心分离疝内容物与周围脏器或组织的粘连，避免损伤。有腹腔脏器合并伤者一并处理，术后胸腔安置闭式引流。

心包膈疝较为特殊，本组中1例心包膈疝患者，为车祸伤，入院后出现心率较快，达110次/min，血压稍下降，100/60 mmHg左右，心前区憋闷不适，胸部CT示心包内见空腔脏器样影，诊断为心包内膈疝。经左胸前外侧切口进胸，打开心包证实为胃底疝入心包，致心脏压塞，解除心包内疝后心率、血压渐恢复正常。因此，心包膈疝患者较一般创伤性膈疝更应得到及时、正确有效的诊断及治疗，解除心包填塞，防止呼吸、循环系统进一步恶化。附心包膈疝病例纵隔窗。

参考文献：

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