探索肢体动脉栓塞病例外科诊治

【摘要】Fogarty导管取栓术是治疗急性肢体动脉栓塞的有效方法，一经确诊应尽早手术取栓，可减少肢体坏死的风险。同时要注重对全身疾病的积极有效治疗，才能达到保存肢体，避免生命危险的目的。

【关键词】动脉栓塞Fogarty导管动脉切开术取栓术

急性动脉栓塞所引起的肢体缺血危象，起病急骤，症状严重，发展快，可导致肢体甚至生命的丧失，及时诊断和正确的治疗非常重要。目前主要治疗方法仍是动脉切开后采用Fogarty导管取栓术治疗，我科自2003年1月至2009年1月收治急性肢体动脉栓塞21例。报告如下。

一、资料与方法

1.1一般资料本组21例，男15例，女6例。年龄21～90岁，平均年龄61.5岁。其中下肢动脉栓塞19例，上肢动脉栓塞2例。发病距入院时间6～26h，平均18.6h。发病原因：风湿性心瓣膜病及冠心病房颤12例，动脉粥样硬化性斑块狭窄4例，腹主动脉腹壁血栓3例，下肢动脉挫伤1例，原因不明1例。栓塞部位：左髂动脉5例，右髂动脉3例，左股动脉2例，右股动脉1例，左腘动脉8例，左肱动脉2例。

1.2临床表现与诊断患肢突然出现疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白，即5P症状。是急性肢体缺血的典型临床表现。本组21例患者均行彩超检查，6例行CTA检查。根据病史、临床症状和体征，结合辅助检查，全部确诊。

1.3手术方法股动脉切开取栓术：患者取仰卧位，腰硬联合麻醉。在股三角沿股动脉作纵行切口，游离股动脉长5～8cm，依次暴露股总、股浅和股深动脉，分别绕以硅胶带控制血流，防止损伤血管内皮。全身肝素化后硅胶带阻断股总、股浅和股深动脉。在股总动脉前壁纵行切开血管，以4F的Fogarty导管插入股浅动脉远端，注入肝素盐水充盈导管球囊，缓慢持续拉出导管，在切口处用血管钳取出血栓，重复2至3次，直至远端动脉回血活跃，喷射有力。同样，用5F的Fogarty导管向上插入约40cm，注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素盐水灌注冲洗远端血管，然后用冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶10万U，5-0Prolene无损伤缝线连续外翻缝合股动脉壁。逐层关闭切口。

肱动脉切开取栓术：患者仰卧位，臂丛麻醉。取上臂内侧中下1/3纵切口。近端取栓时用4F的Fogarty导管，远端用3F的Fogarty导管。取栓完成后以肝素盐水灌注冲洗远端血管，然后用冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶10万U，6-0Prolene无损伤缝线连续外翻缝合肱动脉壁。

1.4术后处理密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能、血压和尿量。积极治疗原发性心脏病，保持全身情况稳定。监测及纠正酸中毒、高钾血症、酸碱平衡失调和水电解质紊乱。并酌情给予5%碳酸氢钠及20%甘露醇静脉点滴。术后先联合使用低分子肝素钙和华法林抗凝7天后改为华法林钠继续抗凝。华法林钠抗凝治疗半年，跟据国际标准化值（INR）调节华法林的用量，保持INR在2.0～2.5之间。

二、结果

本组病例患者取栓术后动脉再通，18例肢体血供良好，治愈率85.7%。3例（14.2%）症状明显好转，肢体循环改善，但足背及胫后动脉无搏动。全部病例无肌筋膜室综合征、截肢和死亡。

三、讨论

3.1病因与诊断急性肢体动脉栓塞多发生于50～70岁，尤其患有心血管疾病人群，下肢发病率高于上肢。栓子可以来自心源性、血管源性、医源性及少数不明的栓子。该病起病急骤、症状严重、进展迅速，直接危及肢体安全和患者生命。近年来，随着动脉粥样硬化发病率逐年增高，由动脉粥样硬化斑块脱落引起的急性动脉栓塞发病率也逐年上升。急性肢体动脉栓塞依据典型5P症状不难作出初步诊断。常规体检有助于初步确定栓塞部位。彩超可显示血管壁、管腔和周围动脉结构，了解血管阻塞性病变性质及血流动力学改变。

3.2急性肢体动脉栓塞的治疗急性肢体动脉栓塞一经确诊，有手术适应症者，应争分夺秒立即手术。以保全患者的肢体，甚至生命。本组病例中，经Fogarty导管取栓，18条肢体再通，远端动脉搏动可触及，治愈率85.7%，3例肢体缺血症状明显好转。我们认为对于来诊较晚的病人，也不应放弃手术治疗。发病时间不是手术的绝对指征，只要肢体没有大片坏疽都要积极手术取栓，挽救肢体及降低截肢平面。

3.3取栓术后并发症的防治急性肢体动脉栓塞患者多伴有器质性心脏病，术后应严密监护心功能，维持并改善心功能，恢复正常心律，防止栓子再脱落。术后给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒，大量输液、强心利尿，促使肌红蛋白从尿中排出，防止肌红蛋白堵塞肾小管造成急性肾功能衰竭。本组病例均未出现肾功能衰竭。组织缺血可造成患肢组织细胞损害，术后缺血再灌注损伤，出现骨筋膜室综合征，表现为肢体肿胀、皮温下降、肢体动脉搏动减弱或消失等。一旦出现应立即行筋膜切开减压术。此外，注意识别动脉真腔，防止误入夹层，引起远端肢体缺血。取栓时导管可造成动脉内膜损伤，故术后应给予抗凝、溶栓及改善微循环治疗，提高手术治疗的效果。

综上可见，Fogarty球囊导管取栓术是传统手术与介入治疗相结合的微创治疗方法，其手术操作简单，创伤小，技术要求低，疗效好，值得进一步开展。

参考文献：

[1]谭鸿雁.现代周围血管外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2003：292-293.