侧脑室穿刺并腰椎穿刺引流治疗脑室出血的临床观察

摘要:目的:评价应用颅内血肿碎吸针侧脑室穿刺及腰穿持续外引流治疗脑室出血的临床疗效。方法:对20例脑室出血患者用侧脑室穿刺及腰穿持续外引流,交替注入尿激酶进行液化血肿,交替引流脑脊液循环通畅后,在不同密闭的装置中进行脑脊液置换治疗。结果:脑室积血3?d内基本消失7例,5?d内8例,7?d内1例,死亡3例(16.3%)。存活患者无脑积水发生。结论:侧脑室穿刺并腰椎穿刺引流可以明显降低脑室铸型出血的死亡率,迅速清除脑室系统及蛛网膜下腔的积血,加快脑脊液循环正常化,减少了脑积水等并发症,该方法具有推广价值。?

关键词:穿刺;脑室出血?

［中图分类号］ r743.34 ［文献标志码］ b ［文章编号］ 1002-0179(2009)10-2726-02??

脑室铸型出血是一种急性重症脑血管病,其临床表现重、预后差、病死率高,如何对该病进行有效的治疗,一直是临床医生所探讨的问题。我科自2006年7月以来,我们应用上海三友颅内血肿碎吸针行侧脑室穿刺及常规腰穿持续外引流治疗脑室出血20例,取得良好的临床效果。?

1 资料与方法?

1.1 一般资料:全组男性11例,女性9例,年龄44~78岁,平均52岁,50岁以上13例,50岁以下7例。有高血压病史者17例,无高血压病史或陈述不清者3例。?

1.2 临床表现:全部病例均有意识障碍,其中昏睡5例,浅昏迷9例,深昏迷6例,瞳孔缩小13例,瞳孔不等大7例。伴有冠心病者3例,合并肺部感染3例,继发应激性溃疡出血5例,高热(体温＞39℃)2例。?

1.3 头颅ct检查:原发性脑室出血13例,继发性脑室出血7例,其中单侧脑室出血3例,双侧脑室出血8例,基底节或丘脑出血破入第三及第四脑室5例,全脑室出血铸型4例,合并急性脑积水5例。?

1.4 穿刺原则:单侧全脑室及中线脑室系统铸型,可行双针或单针治疗,铸型侧脑室穿刺行血促液化治疗,无出血侧脑室行穿刺,排出脑脊液缓解颅内压力。全脑室铸型行双侧脑室角穿刺。原发部位血肿若较大,尤其对中线脑室系统产生明显积压者同时对其穿刺引流。? 1.5 治疗方法:侧脑室引流一般以额角穿侧进入法为常用,穿刺点在中线旁外开2.5?cm,发际后2.5?cm处。局麻后,选用上海三友颅内血肿碎吸针,针尖指向两外耳道间连线的中点,深度为4.0~6.0?cm之间,拔针芯时可见血性液体引出,外接持续引流袋,引流速度不宜过快,以免影响颅内压突然降低而发生意外。待流速缓慢,颅内压明显降低后,将引流管稍抬高,置于平卧时室间孔水平比腋中线水平与脑脊液水柱平面应维持在10~15?cm左右,最高不应超过20?cm。接着行腰椎穿刺术,常规选用腰椎3/4间隙为穿刺点,局麻后,直入蛛网膜下腔,缓慢取出针芯见血性脑脊液流出,将硬膜导管置入蛛网膜下腔内,外接引流袋缓慢持续引流。每天连续动态测压,维持颅内压平衡。头、腰双侧定期交替(1次/4?h)使用尿激酶液化引流,用量为每次3万u,每4?h一次,注入后夹管4?h开放,交替注入并夹管液化开放引流;复查头颅ct显示脑室系统通畅后进行脑脊液置换;先引流血性脑脊液50?ml,引流速度一般为10~20?ml/h,然后通过输液管缓慢滴入含有地塞米松的生理盐水,以每分钟10滴的速度向腰大池内滴入30?ml/次,夹闭引流管2?h,再开放引流脑脊液30?ml,再滴入生理盐水,如此循环引流,置换3次/d,然后持续脑脊液引流。?

拔管指征:每日脑脊液常规检查正常,脑室引流至澄清,动态复查ct确认血肿消失为标准,方可拔除穿刺针。?

2 结果?

脑室积血3?d内基本消失7例,5?d内8例,7?d内1例。术后1周复查ct,结果显示:9例患者侧脑室、第三、第四脑室积血已消失。5例脑内血肿剩余量少于30%,4例术后2周复查ct显示血肿已基本消失。本组病例抢救成功15例,其中恢复良好7例,需人照顾6例,植物生存1例,死亡3例,死亡率约为15%,拔管时间为5~7?d,无1例发生脑室感染,存活患者无1例脑积水发生。?

3 讨论?

脑室铸型出血的患者病情危重,内科治疗效果差,病死率高达75%~100%［1］以上,而传统单纯脑室穿刺引流清除脑室积血过慢,不能迅速解除丘脑下部和脑干受压,对第三、四脑室积血清除很少有直接作用,而尽量清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键［2］。我们采用上海三友颅内血肿碎吸针行侧脑室穿刺及腰穿持续外引流,并交替使用尿激酶液化引流方法治疗20例,脑室积血1周内消失9例,2周内消失8例,死亡3例,死亡率约15%。手术并发症少,表明该手术方法能使脑室内血肿迅速清除,加快脑室系统通畅,恢复快,效果好,降低死亡率,显著改善预后。?

根据文献介绍,国内大多数侧脑室引流术是脑室外接引流袋(瓶)直接进行引流,无控制保护装置,易致过度引流,脑室压缩,脑组织塌陷,引发低颅压,严重时可致脑出血加重或再次出血,另外单纯侧脑室引流不易引流冲洗整个脑室系统、第三、四脑室积血,容易拔管后出现急性梗阻性脑积水导致死亡,有其局限性。近期也有部分报道在侧脑室引流同时结合腰穿引流进行脑脊液置换,取得一定疗效,但对第三、四脑室凝血块引流效果不明显。我们应用上海三友颅内血肿碎吸针行侧脑室穿刺及腰穿持续外引流,头腰两处交替注入尿激酶进行“会师式”液化引流,打通脑室系统,接着行血性脑脊液置换方法,操作简单,引流安全,效果明显。该方法有以下特点:①颅内血肿碎吸针穿刺是目前侧脑室外引流最简单、快速的方法,仅需局麻、在床头、简单处理后即可操作,手术时间短,手术时间为15~30?min,颅骨自锁固定,硬性管道保证引流的通畅及给药通道,为抢救赢得必要的时间及条件。②一次性硬膜穿刺针行腰椎持续外引流系统的引流导管直径设计合理,管端有明显的刻度表示,置入深度易掌握,不易损伤马尾神经,方便医生控制引流阻力,避免引流不当;多孔开放开端防止导管堵塞,固定片非常紧地把持导管而不会堵塞管腔;应变清除机制减少连接头连接部位的扭转,封闭装置能较好控制颅内压,控制好引流量及引流速度,较方便进行脑脊液置换,减少感染机会。③头腰两处引流管交替注入尿激酶进行液化引流,能快速清除第三、四脑室中的血块,打通脑室不同部位,改变以往液化的局限性,加速血肿液化。④充分发挥尿激酶溶解血块作用。脑室内出血一般血肿吸收需要3周左右［3］,如果结合尿激酶脑室内注射液化引流,通常血肿吸收可缩短1~2周［4］。⑤在同一封闭系统中操作,进行脑脊液置换,此法方便、准确,感染机会少。⑥能连续监测颅内压,方便鞘内给药、脑脊液取样等操作。⑦由于明显地缩短脑室内积血的清除时间,脑脊液可以得到更快的廓清,因而能有效地防止梗阻性脑积水的发生。?

脑室铸型出血非手术治疗效果差,生存率低,因此早期手术或超早期手术极为关键,可显著减轻脑损伤,减少并发症,防治脑积水［5］,改善预后。本组应用颅内血肿碎吸针行侧脑穿刺及一次性硬膜外导管置入蛛网膜下腔持续外引流治疗脑室铸型出血的体会是:颅内血肿碎吸针穿刺简便、快速,硬管引流通畅,方便监测颅内压,控制引流量,脑脊液置换方便,感染机会少,头腰交替注入尿激酶进行液化引流,能迅速清除血肿,增加尿激酶使用次数及持续液化时间,目前常规使用尿激酶方法:2万u/次,夹闭2?h后开放,间隔12?h重复,而我们尿激酶3万u/次,夹闭4?h后开放,头腰两处交替使用,由2次/d增加到6次/d,每次使液化时间由2 h增加到4 h,液化效果明显提高,溶解血块效果好。?

综上,我们认为侧脑室穿刺并腰椎穿刺引流具有操作简便,完成可靠等优点,术后辅以综合治疗,如保持呼吸道通畅,调控血压,亚低温,脱水,早期应用钙通道阻滞剂尼莫地平,营养支持及防治并发症等,可明显减低脑室出血的死亡率,并提高患者的生存质量,很适合基层医疗单位在临床上推广使用,拯救更多的患者。?

4 参考文献?

［1］?王玉祥,唐桂华,叶斌.双侧侧脑室外引流及脑脊液净化治疗全脑室铸型出血12例报道［j］.中华神经杂志,1999,32:269?271.?

［2］?todo t, usui m, takakuru k. treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urlkinasse ［j］ . neurosurgery,1991,74:81.?

［3］?张建党,周汉光,刘睿,等.58例高血压脑室内出血的治疗体会［j］.中华神经外科杂志,2003,19(3):173.?

［4］?陈东亮,彭涛,谢庆海,等.脑室及腰大池尿激酶冲洗治疗脑室出血［j］.右江医学,2005,33(5):494?495.?