侧脑室外引流及腰大池输液泵控制持续引流治疗脑室出血

摘要：目的 研究脑室出血的治疗方法，评价其治疗效果。方法 对24例脑室出血患者采用侧脑室外引流及脑室内灌注尿激酶和腰大池输液泵控制持续引流治疗。结果 16例存活，3例死亡，5例自动出院。16例6个月后随访结果：7例恢复良好，6例轻瘫，3例重瘫。结论 这种综合疗法操作容易，尤其适合于脑室出血出血的患者。

关键词：脑室出血；侧脑室外引流；尿激酶；腰大池外引流；输液泵

我院自2008年以来应用侧脑室额角穿刺外引流及脑室内注入尿激酶溶解血凝块配合腰大池输液泵控制持续引流脑脊液治疗24例脑室出血患者，取得满意的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组24例，其中男性16例，女性8例，年龄52～79岁，平均66岁。均经头颅CT证实为脑室出血，其中高血压性脑出血18例，原因不明6例。术前意识障碍用哥拉斯格昏迷计分法（GCS）计算，5分12例，6～8分12例。病灶侧瞳孔散大6例，余18例双侧瞳孔缩小，其中对光反射迟钝12例，消失6例。24例中伴肺部感染6例，应激性溃疡6例，高热6例，冠心病伴房颤3例，其中6例行气管切开。 CT表现：均为脑室出血并伴第三、四脑室扩大，按Graeb等脑室出血计分法计，10分15例，Il分6例，12分3例。

1.2方法 本组24例均于人院后立即给于甘露醇，速尿等脱水剂及对症治疗，18例于24 h内，6例于24～48h内行侧脑室额角穿刺术。常规备皮消毒、铺无菌洞巾，选前额发际上2.5cm，旁开2.5cm。为穿刺点，局麻后纵行切开头皮3cm，钻孔，十字形切开硬脑膜，置带导针的外径4.0mm的硅胶脑室引流管，向两外耳孔假想连线方向垂直穿刺5.0～7.0cm，拔出导丝即有混有陈旧性血液的脑脊液涌出，继续送人2.0cm ，用生理盐水反复多次等量冲洗置换，后注人尿激酶1-2万W加生理盐水3ml夹管4h后松管，引流管高度应平行于脑室平面上15.0cm，以后每日根据血粘稠度及引流管通畅情况，行等量冲洗置换并向脑室内注人尿激酶1～2次，尿激酶用药总量在6～8万W。引流时间在7d以内，脑室引流液l00～150ml/d，术后第2d行腰大池持续引流脑脊液疗法，用硬脊膜外麻醉穿刺针先按一般腰穿常规进行腰穿，穿刺成功后，测定初压，通过穿刺针将硬膜外麻醉管导入脊髓蛛网膜下腔，见血性脑脊液流出后继续送人2.0cm左右以利固定和避免滑出，沿背向上将硬膜外麻醉管用胶布固定，连接接头、输血器（过滤网较粗，有利于血细胞滤过）、及引流瓶放置于床边，改平卧位，接输液泵持续引流控制滴数约5～10ml/h，一般多不超过1w，引流液约120 ～240ml/d，根据CT复查情况和脑室引流液性状调整尿激酶用量及放管时间。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第三、四脑室导水管及室间孔已通畅；试夹管24h，临床症状无恶化时可拔除引流管。

2 结果

治愈好转16例，死亡3例，自动出院5例。死亡3例中1例于术后第2d因再出血死亡，1例于术后第5d因瞳孔散大，呼吸衰竭而死亡，1例于术后第20d因肺部感染而死亡。死亡3例中2例均为起病后24～48h行脑室引流术者。存活16例中术后2～7d复查CT ，9例于7d内脑室已通畅，第三、四脑室及导水管积血已消失，仅两侧侧脑室后角残留少量积血（小于同侧脑室的20% ） ，脑内血肿的剩余量小于30% ，6例术后第10d复查CT显示出血已基本消失。无1例发现明显脑室积水，术后3个月随访16例，用ADL（日常生活能力）评定疗效，ADL1（恢复日常生活）6例，ADL2（日常生活自理）4例，ADL3（生活需要帮助，可扶行））3例，ADL4（卧床不起.有意识）3例。

3 讨论

脑室出血无论原发性或继发性均为脑出血重症类型，其恶化的主要原因是脑室内积血阻塞脑室系统，形成梗阻性脑积水；脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，脑疝形成及脑深部结构破坏所致多脏器功能衰竭[1]。传统内外科治疗死亡率高[2]，导致死亡率居高不下的主要原因是开颅手术对脑组织损伤过大，而单纯脑室外引流术清除积血过慢，对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除，同时对第三、四脑室积血清除很少有直接作用，即使渡过急性期也易因脑室系统粘连连而发生不完全梗阻性脑积水，它是脑室出血致死、致残的主要原因。故尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗和预后的关键。有文献报导单纯腰穿引流治疗三、四脑室积血，但疗效不甚理想、我们认为单纯腰穿脑脊液引流，由于放液量有限及引流量难以控制，短时间内颅内压大范围波动，易导致低颅压甚至形成枕骨大孔疝的危险。

我们根据脑室出血后脑脊液循环动力学特点设计应用脑室外引流、尿激酶灌注及腰大池脑脊液治疗的方法，其优点在于：①脑室外引流迅速引流血性脑脊液至体外，有效解除脑脊液循环障碍，阻止梗阻性脑积水的发生，脑内血肿通过破人脑室的裂口与脑室相通，易进人压力较低的脑室内，通过脑室外引流使脑内血肿部分清除；②尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，己证明颅内应用安全、有效。反复脑室内灌注可加快血凝块的溶解，有利于脑室内及脑内血肿的引流，缩短了引流时间，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的微循环，对预防脑室感染及其他并发症有着积极的作用。本组24例中仅1例因再出血死亡，可能与血压过高、引流过快、凝血功能异常等有关；③腰大池持续引流可清除三、四脑室内积血，由于脑室引流不直接作用于第三、四脑室，不利于第三、四脑室积血的排除。本方法在出血的急性期行侧脑室外引流，可缓解颅内高压症状，清除侧脑室内的积血，通过注人尿激酶，使三、四脑室部位梗阻的积血逐渐溶解，随后行腰大池待续引流，人为的使脑脊液进行循环，从而使三、四脑室的积血通过腰大池引流清除，使得全脑室系统早期畅通，本组病例完全清除血肿的时间平均为7d，比单纯行脑室外引流完全清除的时间（平均12d）明显缩短[3]，根据正常人脑脊液以0. 35ml/min的速度形成和吸收的动态平衡，引流脑脊液约300～350ml/d，不会造成低颅压；④腰大池输液泵控制持续引流不易引起脑疝。脑疝的形成主要取决于单位时间内压力的急骤变化，本方法在短时间内不可能造成颅内压的急骤变化；⑤治疗越早疗效越好，本组发病24h内手术的15例中12例均存活，仅1例因再出血死亡，而2～3d手术的9例中3例死亡，其原因可能是早期清除血肿有利于阻止恶性脑水肿的发生、发展，早期清除血肿可能解除血肿对脑组织的压迫或减轻对脑深部组织的移位，防止脑组织受第二次打击，早期清除血肿可防止蛛网膜颗粒的机化粘连，阻止梗阻性脑积水的发生。

参考文献：

[1]Graeb DA， Roberson W D， Lapointe J S， et al. Computed to mographicdiagnosis of intraventricular hemorrhage[J]. Radiology，1982，143；91-96.

[2]巫志明，许志恩，陈富嫦.37例脑室出血治疗分析[J].中风与神经疾病杂志，1994，11（2）：28 -29.

[3]邵华明，王穗暖，张一.高血压脑出血破入脑室的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2007，11（2）：104-105.