PDCA管理工具在改善病历首页填写中的运用

摘要：目的 通过PDCA管理工具改善病历首页填写，从而改善病历质量，确保医疗安全。方法 首先运用鱼骨分析法（因果分析法）找出病历首页填写质量不佳的根本原因，其次制定有针对性的改善计划与改善措施，再次检查改善计划和改善措施的执行结果，最后对成功经验进行总结归纳，并将新出现的问题或未解决的问题转入下一个PDCA循环。结果 通过PDCA管理工具改善病历首页填写，减少了医生对病历首页的填写工作量，且减少了人为填报错误的发生率，进而提升了病历首页的填写质量。结论 运用PDCA管理工具来改善病历首页填写，具有良好的应用效果。

关键词：PDCA管理工具；鱼骨分析法；病历首页；填报质量

病历首页是对患者在整个住院期间的病历资料的总结，病历首页填写的正确与否直接关乎到医疗质量评价、疾病分类、医疗数据统计等诸多环节[1]。具体表现为病历首页填报质量直接对疾病分类的准确性、医疗统计数据的准确性、医疗质量管理水平、医疗安全评价效果以及医疗质量评价效果等产生影响。PDCA管理工具[2]是一种包含计划、实施、改善以及确认等四个阶段的全面质量管理工具，将之运用到病历首页填写的改善过程中来，相信有助于全面提升病历首页的填写质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 绵阳市某三甲医院运用PDCA管理工具改造病历首页，通过清理增补疾病编码与手术编码以及对医生开展病历首页填写培训等措施，实现了对病历首页填写质量的改善。

1.2方法

1.2.1鱼骨分析法 本文主要运用鱼骨分析法[3]来分析找出病历首页填写质量不佳的影响因素，主要从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面展开分析，并依据改善措施的实施难度以及影响病历首页填写质量的大小程度来找出主要原因，从而制定有针对性地改善计划和改善措施。经过分析，发现影响病历首页填写质量不佳主要有以下几点原因：①填写要求方面：监测项目指标数量多，医生填写工作较为繁琐，耗时过长，从而容易导致人为填写错误出现；②实施方法方面：对医生采取的集中式培训方法其培训效果不佳以及病案科与临床沟通机制不完善，沟通不畅；③环境方面：由于病历系统自身原因，无法实现自动抓取数据以及规则自动校验；④人员方面：医院医生数量较多多，使得培训难度较大以及病案科缺乏专业的编码人员。

图1 鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因分析

1.2.2持续改善方法 通过上文鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因得出的分析结果，开始运用PDCA管理工具从计划、实施、改善以及确认四个阶段构成一个质量管理循环，对照影响病历首页填写质量不佳的原因，有针对性地制定改善计划和改善措施，并通过医院其他各个科室的协同配合，共同执行改善计划和改善措施，并持续改善，从而实现病历首页填写质量的逐渐提高，最后再对改善计划和改善措施的执行结果进行检查，并总结其中成功的经验，将本循环未解决的问题或新出现的问题转入新的PDCA循环（见图2）。

图2 运用PDCA管理工具改善病历首页填写质量

为切实改善病历首页填写质量，主要采取以下改善措施：①运用办公自动化系统实现对扩增手术分类编码、疾病分类编码的审批；②软件增加自动规则校验功能，当医生填写错误的时候，软件自动弹出提示提醒医生；③对新入职医生、本科实习生、研究生、进修生等进行入职前的培训工作，增加病案首页填写、病历书写以及ICD编码[4]等培训项目，并对其进行考核，直至达标；④通过多种手段以及多种渠道对医院所有医生开展ICD编码培训，除了传统的集中培训方式，还可以采取科室内部培训等方式，最后对其进行考核，直至达标；⑤增加病案科专业编码人员的人数；⑥从软件层面改善软件功能，实现数据共享，从管理层面改善工作方法，对现行相关制度予以完善。

2 运用效果

我院病历首页填写主要存在职业和婚姻状况未填写，常住地址和工作单位未按实际情况未填写或直接书写无，身份证号码未填写等等问题。自运用PDCA管理工具来改善病历首页填写以来，我院病历首页填写上述各项问题得到了有效改善。通过共享多个业务系统信息，实现了自动抓取多项首页数据（比如：患者个人基本信息、门诊诊断信息、入院诊断信息以及各项费用信息等共计72项，护理相关信息18项，临床信息4项，医院感染信息系统数据5项）。通过采取集中培训以及科室内部培训等方式对全院医生以及本科实习生、研究生、进修生等开展病案首页填写、病历书写以及ICD编码等项目培训，使培训覆盖率大大提高。通过培训后考核措施，促进了医生和学生的学习主动性，进而取得了良好的培训效果。

3 讨论

本文通过鱼骨分析法从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面分析出了影响病历首页的几项主要因素，并运用PDCA管理工具针对分析出的影响因素制定了相应的改善计划和改善措施，通过对改善计划和改善措施的推进，使病历首页的填写质量得到了有效改善。病历首页填写质量的改善应当是一个长期持久的过程，应当运用PDCA管理工具进行不断循环改善，只有如此才能促使病历首页的填写质量得到持续改善。此外，医务人员自身也应当加强学习，提高认识，这是确保PDCA能够良性循环下去的根本保障。由此可见，运用PDCA管理工具来改善病历首页填写质量具有显著的效果，希望能借此给予其他医院一定参考借鉴。

参考文献：

[1]邹湘蓉，雷玉群.通过PDCA循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析[J].中国卫生事业管理，2014，06：426-428.

[2]周晓清，明星辰，梅正平，等.PDCA循环法在病案回收管理的应用[J].中国病案，2014，10：11-13.

[3]明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J].中国病案，2013，07：12-13.

[4]徐俊华，张建平.实施PDCA循环对于持续改善病历质量的积极作用[J].江苏卫生事业管理，2014，06：36-38.