Ex―PRESS青光眼引流器在难治性青光眼治疗中的应用

摘要：青光眼为眼科常见病之一，常因治疗效果不好导致患者不可逆盲，这在难治性青光眼患者的治疗中尤先突出。但是，近年来，随着青光眼引流装置特别是Ex-PRESS青光眼引流器在临床上广泛应用，取得了较好的效果，且在难治性青光眼的治疗上也有突破性进展。本文就Ex-PRESS青光眼引流器在难治性青光眼治疗中的应用进行探讨。

关键词：Ex-PRESS青光眼引流器；难治性青光眼；并发症

难治性青光眼是指通过多种降眼压药物和常规的滤过手术很难将眼压控制到正常的一类特殊类型的青光眼，又称为顽固性青光眼。主要包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发青光眼、外伤后继发青光眼、多次滤过手术后眼压失控青光眼、玻璃体切除术后青光眼、角膜移植术后继发性青光眼等。这类青光眼病情复杂，常伴有眼内其它结构的异常，常规滤过手术术后并发症较多，难以获得理想持久稳定的眼压。近年来，随着GDDS植人术的应用和发展，在难治性青光眼治疗上已显优势。该手术方法操作简便，术后恢复快，术后远期眼压控制较为理想，并发症也较少，并能保存患者的残留视功能，目前已逐渐受到广大青光眼医师的认可，成为治疗难治性青光眼的有效方法之一。而Ex-PRESS青光眼引流器又是新近的一类新型的青光眼引流装置，该引流器体积小、手术简便、术后并发症少，在临床已得到了广泛的应用。本文以Ex-PRESS青光眼引流器在难治性青光眼的多年临床应用进行综述如下。

1 Ex-PRESS青光眼引流器的介绍

Ex-PRESS青光眼引流器由以色列尼夫宜兰Optonol有限公司发明，它是一种微型医用不锈钢组成的水分流器。自1990年代末开始用于代替小梁切除术和其他开角型青光眼患者的滤过手术。其作用原理是通过植入物将房水从前房引流到巩膜内间隙中，从而达到降低眼压的作用。它是一医用不锈钢制成无阀门管状物，其材料与人工心脏瓣膜材料相同的不锈钢材料制造，与人体的生物相容性好，对眼部组织的刺激小。通过内径的大小及排水阻力分为三种类型：P-200、P-50及R-50三种类型，P-200模型内部轴向腔内径为200mm，R-50和P-50模型是50mm。P-50和P-200模型2.64mm长，而R-50模型2.96mm长。近端为一个防止穿刺过深的面板装置，其中P型面板中央有垂直通道以优化液体外流，而R型则无；远端为一个防止引流器从眼中脱出的“倒刺”样突起装置；P型远端另有一个副引流孔，而R型则有三个相对较小的副引流孔，当虹膜、纤维蛋白或血液等物质将主要（轴向）开口堵塞时，副引流孔可用作房水引流的替代通道。

早期Ex-PRESS青光眼引流器植入结膜瓣下，该种手术方式并发症较多，包括术后早期出现的低眼压、瘢痕化，后期的滤过泡破裂，引流器暴露以及周围结膜组织糜烂等，甚至有滤过通道破裂后引起眼内炎的病例报道。经过100多年改进，该引流器的材料和设计已实现了人工角膜缘或巩膜房水引流，疗效和安全性也不断提高，于2002年经FDA批准后开始大量应用于临床中眼压控制不良的青光眼患者的手术治疗。

2 Ex-PRESS青光眼引流器植入的手术适应症及禁忌症 Ex-PRESS青光眼引流器植入在难治性青光眼中主要用于各种原因引起的新生血管性青光眼，外伤继发性青光眼，虹膜角膜内皮综合征，角膜移植术后或者玻璃体切除手术后继发性青光眼，无晶体或人工晶体继发性青光眼，葡萄膜炎继发性青光眼，多次滤过手术失败的原发性青光眼等。手术禁忌证主要为房角畸形包括无虹膜、Axenfeld-Reiger综合征以及真性小眼球者等、闭角型青光眼（联合白内障手术者除外）等。

3 手术方法

患者取平卧位，常规消毒及铺巾，开睑，行球结膜下浸润麻醉；多做以角膜缘为基底的结膜瓣，分离结膜下组织，烧灼止血；于颞上或鼻上做4mm×3mm2大小的浅层巩膜瓣，于巩膜瓣下放置浓度为0.3～0.5mg/ml的丝裂霉素浸润棉片，放置时间为3min，然后用平衡盐溶液彻底冲净；颞上方做前房穿刺口，注入黏弹剂形成前房；用25G针头从巩膜瓣下角巩膜平面平行于虹膜面穿刺进入前房，查看前房形成情况，将引流钉植入前房；恢复巩膜瓣缝合并固定，据情况可选择性在巩膜瓣两侧行调整缝线，结膜瓣复位缝合，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

4 手术评价及成功率

4.1手术评价标准 难治性青光眼的治疗一直是眼部致盲疾病的治疗难题之一，因难治性青光眼眼部情况复杂，Ex-PRESS青光眼引流器植人术后效果评价较困难。综合国内外文献，手术效果评价标准：综合国内外文献，成功标准：6mmHg≤眼压≤21mmHg。有研究者将术后视力下降不超过2行（Snellen）也列在内。完全成功：术后无辅助抗青光眼药物；部分成功：术后应用抗青光眼药物；失败标准：眼压>21mmHg或眼压

4.2手术疗效 Ex-PRESS青光眼引流器植入手术自应用以来，取得了比较好的效果。与传统小梁切除术相比，Wang W等meta分析605眼559个难治性青光眼患者应用Ex-PRESS青光眼引流器植入术与小梁切除术对比，得出结论：Ex-PRESS青光眼引流器降眼压效果要优于小梁切除术，且耐受性也强于后者。近些年相关文献报导Ex-PRESS青光眼引流器对难治性青光眼手术成功率在75%～90%左右。其中Ates H等对15例角膜移植术后继发性青光眼植入Ex-PRESS青光眼引流器随访12.2月手术成功为86.6%，显示出有效的眼压控制效果。杨卫华等对19例外伤性青光眼行Ex-PRESS青光眼引流器植入术，术后3月有9眼矫正视力提高（47.4%），18眼（94.7%）形成功能性滤过泡。这类青光眼行常规滤过性手术的成功率较低，一般为11%～40%，行巩膜或瞳孔的睫状体光凝、睫状体冷冻等破坏性手术更易发生眼球萎缩。而孙明伟等对58例66眼使用Ex-PRESS青光眼引流器治疗新生血管性青光眼，随访1年成功率可达84.8%，比刘泽文等应用Ahmed青光眼引流阀治疗42例新生血管性青光眼随访3个月总成功率92.9%低，但刘泽文组随访时间较短。张苗苗等对69例69眼难治性青光眼分e植入Ex-PRESS青光眼引流器（32眼）、Ahmed青光眼引流阀（37眼）进行对比治疗，术后随访平均11.6月后，Ex-PRESS组和Ahmed组相对成功率分别为70%和64.8%，完全成功率分别为65%和54.0%。Ex-PRESS青光眼引流器植入术操作简单、眼部创伤小，引流器体积小，并发症少，在难治性青光眼治疗上是一种安全、有效的方法。

5 术后并发症

常规房水引流器植入早期并发症（术后数天发生）包括：结膜下组织瘢痕化、滤过泡瘢痕形成、前房出血、低眼压、浅前房、脉络膜脱离、引流器接触角膜内皮、角膜水肿、瞳孔阻滞、引流器阻塞等；后期并l症（术后3月后）主要表现为结膜下组织瘢痕化、滤过泡瘢痕形成、引流器阻塞、角膜内皮功能失代偿、引流器接触角膜内皮、引流器移位、远端口阻塞、白内障、高眼压、引流器脱出等。

Ex-PRESS青光眼引流器植入同其它的常规房水引流器植入术后在理论上有其相同的并发症，张苗苗等学者对Ex-PRESS青光眼引流器植入术与Ahmed房水引流器置入术相比，Ex-PRESS组有8眼（25%）出现滤过泡包裹，7眼（21.8%）出现前房出血，2眼（6.2%）出现浅前房；Ahmed组有8眼（21.6%）出现滤过泡包裹，11眼（29.7%）出现前房出血，3眼（8.1%）出现浅前房，两组经统计学处理无明显差异。Dahan等人研究发现Ex-PRESS青光眼引流器植入术与传统的小梁切除术虽然术后眼压无明显差异，但术后并发症更少，术后需要药物等干预措施亦少。另外，由于Ex-PRESS青光眼引流器内部无阀门装置，可减少滤过通道堵塞的发生率，但也增加了术后早期出现低眼压、浅前房等并发症可能性。而术后早期发生低眼压、浅前房的发生率国内报道大约在16.75%～50%，国外报道约7.3%～26%，积极予以阿托品散瞳，局部激素点眼，绷带加压或手术干预等处理后，均可有效形成前房。

对于预防措施，韩光杰提出：①术中穿刺的同时经穿刺针向前房穿刺孔附近注入黏弹剂约0.1ml；②巩膜瓣两上角相对紧密的固定缝合以及两侧可拆除调整缝线；③使用P50型号引流器，出现早期浅前房、低眼压可能性小。以上措施可减少并发症的发生。

6 小结

Ex-PRESS引流器植入具有安全、有效、简便、微创、可重复性等特点，术中无需切除小梁和虹膜，对葡萄膜和玻璃体等结构干扰小；同时由于Ex-PRESS引流器体积较小，对眼外肌和球结膜等组织影响小，并发症也相对较少。故该项手术在青光眼治疗特别是难治性青光眼的治疗中较其它滤过性手术有着明显的优势，值得广泛推广。但是由于该引流器进入临床的时间不长，加上滤过泡瘢痕化等并发症的问题，其远期疗效还需长期的临床实践来验证[1]。

参考文献：

[1]孙兴怀.青光眼手术治疗的进展及其选择[J].继续医学教育，2006，20（21）：40-49.