甲状腺癌根治术中喉返神经损伤因素及预防

[摘要] 目的： 探索甲状腺手术后喉返神经损伤的预防及失误处理的有效方法。方法：回顾性分析236例甲状腺肿瘤行手术治疗患者的临床资料，总结喉返神经损伤的主要原因、损伤的预防及失误处理方法。结果：236例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经总的损伤率为5.1％（12例），其中永久性损伤2例（0.8％），均为喉返神经离断伤；暂时性损伤10例（4.2％）。损伤原因依次为：操作不熟练致使解剖层次不清5例（2.1％），助手配合失当3例（1.3％），术野止血不彻底致使视野不清2例（0.8％），止血慌乱误伤1例（0.4％），切口过小使过度牵拉1例（0.4％）；不同术式的损伤发生率也有所不同。结论：喉返神经损伤仍是甲状腺肿瘤切除中的常见并发症；正确选择术式、熟练而规范的操作、术者间默契的配合仍是预防的关键。

[关键词] 甲状腺肿瘤切除；喉返神经；损伤；因素；预防

[中图分类号] R736.1[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）02（b）-019－03

Causes and prevention of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy operation in patients with cancer of thyroid

MA Jun-feng, LI Yan, ZHANG Chong-jin, ZHANG Zhi-xian，FU Deng-li, XU Lin-feng

(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming650101, China)

[Abstract] Objective: To investigate the causes and treatment of recurrent laryngeal nerve(RLN) injury during the operation of thyroidectomy in patients with cancer of thyroid. Methods: Clinical data of 236 patients undergone thyroidectomy operation were reviewed. Results: No patient died while operation and staying in hospital. There were 12 cases of RLN injury,2 case of permanence RLN injury and 10 cases of caducity.5 cases（2.1％） were injured because of no stratification dissection; 3 cases （1.3％） were injured because of not collaborating well, and 2 cases (0.8%) were injured because of hurried and confused operation while bleeding. Conclusion: RLN injuries caused by mechanical injury during thyroid surgery is important. Delicate peration with gravity are the key point for prevention of the injury of RLN.

[Key words] Thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve; Injury; Causes; Prevention

甲状腺手术后喉返神经损伤(recurrent laryngeal nerve injury，RLN)发生率各地的报道有所差异[1-4]，一般为0.5%～5.0%，是甲状腺手术中严重的并发症[5]，一侧损伤后出现声音嘶哑，双侧损伤会造成不可逆呼吸功能障碍，严重影响患者生活质量甚至危及生命，故术中预防喉返神经损伤显得非常重要。甲状腺肿瘤手术治疗特别是甲状腺癌时，为了达到根治效果，往往需做较大范围的淋巴清扫和肿瘤周围软组织切除，这无疑增加了喉返神经损伤的风险。为了总结甲状腺肿瘤治疗中的喉返神经损伤的因素，以减少喉返神经损伤的发生率，2006年1月～2008年8月，对收治的236例甲状腺肿瘤手术治疗患者的临床资料作了回顾性分析，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

总病例2３6例，手术时间2006年1月～2008年8月，所有患者术前经CT、核素扫描等检查后，经术前穿刺活检或术后病理检查进行确诊。其中，男性64例，女性172例，年龄18～68（37.5±14.5）岁，男女比例为1∶2.69。病理分型为：甲状腺状腺癌158例，滤泡状癌46例，髓样癌17例，未分化癌15例。TNM肿瘤分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期97例，Ⅲ期87例。麻醉方式为：颈丛阻滞或气管内全身麻醉。其中，甲状腺次全切73例，甲状腺全切55例，全切加改良淋巴清扫89例，甲状腺全切加颈部淋巴结清扫19例。

1.2喉返神经损伤的判定

①症状。一侧损伤表现为声音嘶哑，3个月～0.5年后有所改善，双侧损伤表现失音或者呼吸困难。②辅助检查。喉镜检查判断声带运动情况。③暂时性损伤。术后出现损伤症状，但术后3个月内症状消失。④永久性损伤。术后3个月后损伤症状仍然无改善，6个月后症状仍然存在者。

2结果

2.1喉返神经损伤的主要因素

236例甲状腺癌手术患者中，喉返神经损伤12例（5.1％），其中，永久性损伤2例（0.8％），均为喉返神经离断伤；暂时性损伤10例（4.2％）。损伤原因依次为：操作不熟练致使解剖层次不清5例（2.1％），助手配合失当3例（1.3％），术野止血不彻底致使视野不清2例（0.8％），止血慌乱误伤1例（0.4％），切口过小使过度牵拉1例（0.4％）。损伤因素与损伤形式的关系见表1。

表1 损伤因素与损伤形式的关系[n（％）]

2.2喉返神经损伤与手术方式的关系

在12例出现喉返神经损伤的患者中，损伤发生的频率与手术方式的选择有一定的关系。损伤发生的术式以甲状腺切除加传统颈部淋巴清扫术最高，在甲状腺次全切术73例、甲状腺全切术55例、全切加改良淋巴清扫术89例和甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术19例患者中，不同术式的损伤率为：甲状腺次全切术4.1％（3/73）、甲状腺全切术3.6%(2/55)、全切加改良淋巴清扫术4.5%(4/89)和全切加传统颈部淋巴结清扫术15.8%(3/19)，见表2。

表2 不同术式与例喉返神经损伤的关系[n（％）]

3讨论

3.1喉返神经损伤的主要原因

文献报道[6-8]，造成喉返神经损伤的主要原因有：①术者对解剖结构不熟悉，手术操作不规范，盲目止血，误缝误扎，如果加上解剖显露喉返神经困难，同时组织粘连、瘢痕收缩等因素可能致喉返神经移位，如果不仔细解剖、显露，更易造成误伤。②肿瘤的侵犯：甲状腺癌侵犯、包裹喉返神经，为彻底切除肿瘤而切除喉返神经。③神经解剖异常，即所谓“不返的喉返神经”，术中易被忽略而造成损伤。④与手术方式的关系：甲状腺部分切除或甲状腺全切术，未行喉返神经区域保护或未常规显露喉返神经而致神经损伤。

本组的回顾性分析显示：236例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经损伤12例（5.1％），与文献报道相当[2]。其中，永久性损伤2例（0.8％），均为喉返神经离断伤，分析原因在于肿瘤浸润喉返神经，为达到根治目的而造成离断伤；暂时性损伤10例（4.2％）中，操作不熟练致使解剖层次不清5例（2.1％），几乎占到损伤的一半左右，其他的分别为助手配合失当3例（1.3％），术野止血不彻底致使视野不清2例（0.8％），出血时慌乱误伤1例（0.4％），切口过小使过度牵拉1例（0.4％）。从这一结果可以看出，手术操作因素占到很大比重，甚至是绝大部分损伤或多或少的都与操作不熟练、对颈部解剖不清有关系，是导致损伤的主要因素，而且一旦出现较大的出血时，又因解剖不清、操作不熟练和视野不清，更容易造成误伤，本组12例损伤中，出血因素导致的损伤占２５％（３/１２）；同时，助手与术者的配合也极为重要，本组有２５％（３/１２）的损伤与配合不当相关；另外结果还显示，损伤与手术方式选择相关，切口过小和大面积淋巴清扫是导致喉返神经损伤的原因之一，这与甲状腺癌的临床分期密切相关。本组12例损伤中，以甲状腺切除加传统颈部淋巴清扫术最高，损伤率高达15.8%(3/19)，而其余各术式损伤率差别不大。

3.2喉返神经损伤的预防

喉返神经损伤严重影响患者的生活质量，而目前对喉返神经损伤，特别是横断等所致的永久性喉返神经损伤的治疗效果并不很理想。因此，目前对于甲状腺手术致喉返神经损伤重在预防[9-11]：①预防措施除了熟悉喉返神经及甲状旁腺解剖关系外，术中切口不宜过小。暴露必须良好，术野清晰，止血彻底，操作轻柔。最好是充分暴露，若难以做到，可采用紧贴甲状包膜处理血管分支，而不处理甲状腺下动脉主干，尽量保留甲状腺后被膜，可以尽量避开喉返神经和甲状旁腺。本组病例分析结果也显示，手术操作不当或者不熟练是造成喉返神经损伤的主要因素。除去２例因肿瘤浸润喉返神经的病例外，其余10例损伤或多或少都与手术操作相关，占80.3％（10/12）。②遵循规范显露喉返神经的方法：从甲状腺下动脉和甲状软骨下角入路。由于甲状腺癌再手术组织粘连，喉返神经的寻找有一定困难。先游离腺叶外侧面和下极后，向前内方翻转，在腺叶中下1/3处用示指扪及横向走行的搏动，即可确认为甲状腺下动脉，并做部分显露。将颈总动脉向外牵开，钝性分离甲状腺与气管之间的一层疏松筋膜，它是气管前筋膜的一部分，其上端增厚的部分称侧韧带，喉返神经即在此筋膜深面，其深度应达气管食管沟平面。如果下极粘连严重，无法暴露，可从甲状软骨入喉处寻找。喉返神经入喉处距甲状软骨下角(8.2±2.6) mm，在甲状软骨下角下方4～14 mm处分开脂肪与甲状腺悬韧带，即可找到喉返神经入喉点。③术前认真检查颈内静脉上、中、下组淋巴结，如有肿大，应送快速病理检查，证实转移，即行颈淋巴结清扫术。一般选择功能性颈清术，即改良的淋巴节清扫，只有淋巴结与颈内静脉及神经粘连严重时，才行传统颈清术。本组病例研究结果结合文献报道[1，4，8-10]，提示喉返神经损伤仍是甲状腺肿瘤切除术中的常见并发症；正确选择术式、熟练而规范的操作、术者间默契的配合仍是预防的关键。

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（收稿日期：2008-10-08）