不同方式治疗子宫肌瘤对术后妊娠影响的研究进展

【摘要】 子宫肌瘤是妇科临床常见的生殖系统疾病，属于良性妇科肿瘤，由于诊断方式的不同，临床发病率也不相同，据统计，子宫肌瘤的发病率在20.0%～80.0%。约有1/2的子宫肌瘤患者具有不同的临床表现，包括月经过多、子宫出血、难度大、早期流产、盆腔痛等。临床对此病的治疗方式多样化，主要分为药物治疗和手术治疗，疗效佳，且能够不同程度的恢复患者妊娠水平。

【关键词】 手术治疗； 子宫肌瘤； 术后妊娠

中图分类号 R713 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）18-0158-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.18.089

子宫肌瘤又称纤维肌瘤或子宫纤维瘤，主要是因为子宫平滑肌细胞的增生而成，其发病率不断上升，也是女性生殖系统最常见肿瘤之一，好发于30～50岁的育龄妇女[1]。子宫肌瘤在我国临床女性生殖器肿瘤中以良性居多，患者早期肌瘤体积小，临床症状不显著。针对性地选择治疗方式是治愈疾病的关键，而手术切除是目前采取的最主要的治疗方式。临床上治疗子宫肌瘤常用方法包括子宫全切（次全切）除术、子宫动脉栓塞、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、药物治疗、高强度聚焦超声治疗等；为满足患者对生育能力保留的需求，临床多开展保留子宫的手术治疗[2]。子宫肌瘤通过手术方法可达到根治的目的且效果好。目前临床不同手术方式对子宫肌瘤患者的妊娠功能会产生不同的影响，本文针对子宫肌瘤患者不同手术治疗方式对术后妊娠的影响进行如下综述。

1 子宫肌瘤的临床研究

子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，与卵巢囊肿同为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多数子宫肌瘤是良性的，恶变率很低，为0.4%～0.8%，年龄超过35岁的青壮年妇女中约有20%患有此病，但由于该病发展缓慢且极少有临床症状，因此许多人终生未被发现患病，也无需治疗[3]。但其倾向于多发，且临床表现多为压迫周围其他脏器引起排尿排便困难或下肢水肿，以及压迫输卵管使之扭曲或使宫腔变形进而导致患者不孕等，仍需警惕恶变风险。尤其30～50岁的中年育龄女性发病率较高，达20%～50%，且肌瘤可能会随着年龄的增长逐渐增多增大，剔除后亦可能复发[4-5]。子宫肌瘤包括宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤等，类型不同，其临床表现亦不同，包括月经过多、排便排尿困难、下腹部包块等。虽然其诱发因素尚不明确，只猜测可能与女性激素有关，如绝经期到来中年女性开始出现“雌激素控制期”、长期性生活失调、未婚女性更年期提前等。

研究发现抗孕酮物、黄体酮对子宫肌瘤具有重要的生物作用，黄体酮与其受体相互作用能够调节提高细胞增殖和降低细胞凋亡的一系列基因，以此促进子宫肌瘤生长[6]。现代医学一般认为子宫肌瘤的发生与雌二酮有关。雌二酮是促进肌瘤生长的重要因素，而靶组合中的雌二酮受体（EnR）的含量能够决定二酮发生生物效应的强弱。国外有研究报道降低核内EnR的含量能够明显地抑制肌瘤生长[7]。国内研究结果亦表明治疗后患者子宫内膜及肌瘤组织胞核雌二酮受体（EnR）、孕酮受体（PnP）的含量均降低，治疗前后临床表现相比有显著差异[8]。由此可进一步说明，治疗子宫肌瘤的作用机制重点在于降低子宫内膜胞核雌二酮受体（EnR）和孕酮受体（PnP）的含量。调查显示，子宫肌瘤的患病率与患者所处地区、年龄、身体质量等方面均有关系，而育龄妇女患上子宫肌瘤的原因与口服避孕药存在关系，使用口服避孕药将会提高育龄妇女患病的风险[9]。因此，若妇女在孕前使用过口服避孕药，应进行定期随访，加强子宫肌瘤监测。

2 子宫肌瘤对妊娠的影响

临床对子宫肌瘤的研究较常见，不同研究所持观点不一，但通过研究发现学者一致认为：影响宫腔形态的肌瘤（肌壁间瘤突向宫腔生长）和黏膜下肌瘤对妊娠有不良影响[10]。国外学者Cooper等[11]对子宫肌瘤患者展开回顾性分析研究发现，若患者具有正常形态的子宫腔体，肌壁间肌瘤和浆膜下子宫肌瘤对体外授精（In Vitro Fertilization，IVF）和卵细胞浆内单个显微授精法（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）结果无影响。但有学者认为子宫肌瘤的存在即使不影响宫腔的形态对受孕仍存在一定的阻碍。张胜坤等[12]经研究认为肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤对子宫形态不产生影响，但IVF术后胚胎种植成功率和妊娠成功率均有不良影响。而临床实际研究中缺乏证实不孕患者与子宫肌瘤直接相关的证据，且缺乏无症状子宫肌瘤患者行手术治疗后妊娠率升高的理论性研究。

子宫肌瘤对妊娠的影响可能包含以下几个方面：（1）肌瘤位置靠近子宫下段或宫颈部位的肌瘤对宫腔产生压迫或向宫腔内生长，扭曲宫颈，导致其变形，位置改变后影响进入子宫。（2）黏膜下肌瘤对输卵管口产生阻塞、肌壁间或浆膜下肌瘤的体积过大对输卵管间质部产生压迫，阻碍或受精卵的通过。（3）肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤体积过大，对宫腔的形态产生影响，并导致子宫无功能的收缩，对受精卵着床产生阻碍。（4）子宫肌瘤患者的卵巢功能遭受不同程度的影响对妊娠亦会造成影响[13]。

3 不同手术治疗方式对术后妊娠功能的影响

临床医学技术的不断发展和完善，目前治疗方式以保留子宫为主，包括：高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞术、传统开腹子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

3.1 高强度聚焦超声治疗

高强度聚焦超声是近年来在临床逐渐展开使用的一种非侵入性新型治疗技术，针对恶性、良性的实体肿瘤均具有显著疗效；其应用于子宫肌瘤的治疗也具有一定疗效。高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤具备了非侵入性及三维适形消融等特点，其具有痕、无出血、恢复快、并发症少等优点，满足了有创外科向无创外科发展所需。主要是因为其对肿瘤病灶组织具有高效的破坏力，且能够防止超声波对病灶周围组织产生伤害，达到微创治疗的目的。姜曼等[14]经临床研究证实，高强度聚焦超声对子宫肌瘤患者进行治疗后，可显著提高其妊娠率。主要是因为治疗后患者的子宫体积减小，肌瘤造成的畸形、扭曲、位移等均恢复，为受精卵的着床提供条件；另一方面，高强度聚焦超声治疗中可释放热量，对子宫的血液循环具有促进作用，有利于受精卵着床后良好的发育。

3.2 子宫动脉栓塞术治疗

子宫动脉栓塞术治疗的机理在于对子宫动脉进行栓塞后引起肌瘤的缺血坏死，促进肌瘤的吸收或坏死后排出。肌瘤细胞的分裂相对活跃，缺血的耐受力差，一旦栓塞后极易发生坏死；且盆腔血液循环丰富，子宫血管网丰富，即使对子宫动脉进行栓塞后，子宫仍不会发生坏死。而卵巢的血液供应存在30.0%～50.0%的来自于子宫动脉卵巢支，故理论上支持子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤可改变卵巢血供，进而影响其功能。但手术时盆腔的辐射亦会影响卵巢功能。但陈春林等 [15]对子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术治疗的患者进行长期随访研究发现，患者的雌性激素水平无明显变化，但相关研究中却有报道子宫动脉栓塞术治疗的患者中闭经的发生率约为2.0%～10.0%，主要原因可能为栓塞后卵巢血液的供应减少，进而影响卵巢功能。此手术治疗后对妊娠产生影响的因素还包括内膜的发育，因为卵巢功能对其发育具有决定性作用。Yoon等[16]对子宫肌瘤患者进行术后随访研究发现，患者手术均成功，但其中8.6%患者发生自燃流产，82.8%患者顺利分娩。

3.3 传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗

传统开腹子宫肌瘤剔除术是临床最原始的手术治疗方式，具有手术视野良好、操作简单、肌瘤剔除彻底等，对体积、质量较大的肌瘤均可完整剔除。由于上述优点，让手术中对肌瘤进行完全的剔除成为可能；且在直视的条件下，手术中对切口缝合牢固且难度较小。尤其是在多发性子宫肌瘤和大体积肌瘤的治疗中此术式具有显著优势。但开腹对腹壁切开造成损伤，术中出血量多、患者不适感强烈、术后恢复时间长、伤口感染率高、容易导致盆腔粘连等，均会影响术后患者的妊娠率。朱翠婷等[17]在对患者行开腹子宫肌瘤剔除术治疗中，对术后影响妊娠的因素进行分析，发现子宫肌壁间瘤、后壁肌瘤等患者术后妊娠率较术前下降，考虑为术后造成肌壁、子宫后壁等发生粘连造成。

3.4 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗

宫腔镜下子宫肌瘤剔除术具有一定的局限性，主要针对浅表的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤适用，同时此术式在临床的应用还受到肌瘤数量、是否带蒂、大小、蒂的宽度等因素限制，对多发性子宫肌瘤通常无法进行根除，尤其是突向宫腔外生长、宫腔外肌瘤。但阴式手术术野较经腹手术术野小，增加手术难度，而较大的肌瘤在剔除时需将肿瘤进行切碎处理，增加宫腔内操作，间接增加对正常组织的损伤几率和出血的风险，均会影响术后妊娠率。相关国外报道，宫腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠率可达55.0%～78.0%[18]。但国内报道宫腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠率远远低于该数字，考虑主要影响因素与随访周期相关，可能还与操作熟练度、手术视野狭窄等相关[19]。

3.5 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是目前临床对子宫肌瘤治疗的主流手术方式，在手术创伤、术后患者的恢复、盆腔术野、术后疼痛、周围组织脏器损伤等方面均优于开腹手术治疗。同时其盆腔粘连的发生率低于开腹手术，有效避免患者再次手术风险性，如剖宫产。其还具有手术切口小、伤口美观、术后愈合快、住院时间短等优点，同时也具备了对子宫的保留和生育能力的保留作用，但是腹腔镜下手术，不能跟开腹手术相比的是，不能用手对患者的子宫进行触摸检查，能够发现体积较小的肌瘤，因此对体积过小的肌瘤容易发生遗漏。患者在手术前应该行全面的B超检查，以便确定子宫肌瘤的位置、数量以及大小，从而能够保证对肌瘤的彻底清除，降低复发的可能。但临床研究发现腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有对操作者的要求严格、手术时间相对较长、镜下缝合难度高、对体积过小的肌瘤无法探查和切除等缺点。但近几年机器人辅助腹腔镜技术地开展应用，针对上述弊端进行改进，同时对微小病灶亦可发现，并采用电凝技术进行准确止血，有利于术中止血，降低手术损伤。针对盆腔粘连问题，由于手术是在完全封闭的条件下进行，可有效防止器官的暴露，同时可避免纱布、手套等异物残留在腹腔等风险事件的发生，将盆腔组织粘连发生的可能性降至最低。相关国外研究发现，子宫肌瘤患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，保留生育能力，术后妊娠率高达86.2%，盆腔粘连的发生率为18.5%。进一步证实上述观点[20]。

子宫肌瘤的发生可引起子宫结构的改变，进而引发异常收缩，对子宫内膜中血液的供应产生影响，进一步影响子宫内膜的生长，从而营造高激素环境对妊娠产生影响。目前，临床对有生育需求的子宫肌瘤患者的治疗方式主要为经腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但经腹切除手术极易引起盆腔粘连，且术后妊娠率较低。腹腔镜下剔除术，尤其是机器人辅助腹腔镜技术的应用，有效降低盆腔粘连率，提高术后妊娠。宫腔镜下手术剔除术针对体积较小、单发的黏膜下子宫肌瘤具有明显优势，但其操作术野小，操作难度大限制了其在临床中的应用。子宫动脉栓塞术在国外应用较多，近几年国内研究报道增加，但其对卵巢功能存在损伤的风险，因此对有生育需求的患者需慎用。而高强度聚焦超声治疗时目前认为对子宫肌瘤患者治疗的安全可靠的方式，且疗效显著，主要在已婚育患者中展开使用，其对患者术后妊娠的影响还需进一步扩大研究样本、长期随访研究报道。

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（收稿日期：2015-02-26） （编辑：黄新珍）