输尿管癌的预后及其与EGFR、VEGF表达的关系

摘要：目的 调查输尿管癌患者的术后生存及膀胱癌发生情况；探讨输尿管癌中表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）的表达与输尿管癌预后之间的联系，并研究EGFR和VEGF表达的相关性。方法 通过随访获得输尿管癌患者的术后5年生存率及术后发生膀胱癌的情况。用免疫组织化学法对石蜡包埋的输尿管癌81例标本和非肿瘤尿路上皮（45例）中EGFR和VEGF的表达情况进行回顾性研究，并分析EGFR和VEGF表达与上尿路上皮癌临床分期、病理分级、术后5年生存情况、术后5年内膀胱癌发生情况的相关性，并分析EGFR与VEGF因素之间的相关性。结果 EGFR、VEGF在输尿管癌中表达的阳性率分别为51%（41/81）、54%（44/81），与非肿瘤组织组相比，具有非常显著性差异（P0.05）。结论 输尿管尿路上皮细胞发生恶变后，其蛋白分子表达也常常发生改变，从而导致了细胞的生物行为异常。EGFR和VEGF均可作为估计输尿管癌的独立预后因素，综合二者对于预后的判断更有意义。

关键词：输尿管癌；免疫组织化学；EGFR；VEGF；预后

尿路上皮癌按照其发生部位的不同，可以分为上尿路上皮癌和下尿路上皮癌。其中，上尿路上皮癌主要包括输尿管癌和肾盂癌；下尿路上皮癌包括膀胱癌和尿道癌。目前输尿管癌的治疗措施中，根治性肾输尿管全切手术是最有效的治疗手段，切除部位必须包括肾、输尿管及其在膀胱的出口。由于输尿管癌的发病率相对较低，目前国内关于输尿管癌术后生存率及术后膀胱癌再发的研究比较少，本文希望通过随访的方式获得输尿管癌预后事件的资料。本研究的目的旨在通过检测输尿管癌EGFR和VEGF的表达，并与肿瘤生存时间和术后膀胱癌再发等预后事件作相关性分析，探讨EGFR和VEGF的表达与上尿路上皮癌预后的关系，为临床研究输尿管癌的生物学行为提供新的线索和思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集南通大学第三附属医院及东南大学附属南京中大医院的输尿管癌行根治性肾输尿管全切手术的标本（伴有膀胱肿瘤的予以排除），通过随访，获得患者的术后发生膀胱癌以及生存情况等预后资料。根据病理及获得满5年随访的条件，共获得患者81例。患者年龄41～83岁，平均（62.1±11.5）岁，男性患者53例，女性患者28例。临床组织标本中，移行细胞癌72例，鳞状细胞癌5例，腺癌4例。参照WHO分期分级标准对输尿管癌患者进行临床分期及病例分级，按临床分期：T1 17例，T2期25例，T3期29例，T410例。按组织病理分级：低级别45例，高级别36例。

1.2方法 免疫组化采用Envision通用二步法。试剂使用兔抗人EGFR、VEGF单克隆抗体，均购自北京中山金桥生物技术有限公司。每例病理标本均取癌及癌旁组织（距离肿瘤边缘2 cm），每批染色均设已知阳性切片作阳性对照，并取同期手术的非肿瘤尿路上皮45例。

1.3统计学分析 使用SPSS 16.0统计软件。统计学处理中EGFR与VEGF的表达之间关系使用Spearman相关性分析，其余采用卡方（χ2）检验法，设定检验水准P=0.05。

2 结果

2.1 EGFR、VEGF在输尿管癌及非肿瘤尿路上皮组织的表达 EGFR、VEGF在正常尿路上皮组织中主要是阴性表达，在上尿路上皮癌中EGFR、VEGF有不同程度的表达。在81例肿瘤中，EGFR、VEGF阳性表达分别为51%（41/81）、54%（44/81），与非肿瘤尿路上皮表达相比，有极显著性差异（P

2.2 EGFR、VEGF在输尿管癌中的表达与肿瘤分期、病理分级、术后5年生存情况、术后五年内膀胱癌发生情况的相关性：EGFR及VEGF的表达与肿瘤临床分期、病理组织学分级、术后5年生存率显著相关（P

2.3 EGFR表达和VEGF表达的相关性 输尿管癌组织中，EGFR分子在输尿管癌的表达与VEGF的表达无明显相关性（r=0.13，P>0.05）。

3 讨论

尿路上皮癌是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤。根据其发生的位置可以分为肾盂癌、输尿管癌和尿道癌。其中以膀胱癌发病率最高，输尿管癌的发病率较膀胱癌要少，而肾盂癌和尿道癌更少。尿中化学物质的浓度及尿路上皮细胞与之接触时间决定了膀胱癌的发病率高于其他部位，这是由于尿液在膀胱停留时间较长，水解酶可能激活致癌物质。

在目前输尿管癌的手术中，开放或者腹腔镜下的根治性肾输尿管全切手术是目前得到广泛使用的手术方式，手术的范围必须包括包括肾脏、输尿管及其在膀胱的出口。如果保留一段输尿管或者其在膀胱的开口，则输尿管肿瘤的复发将大大增加，术后通常辅助以膀胱灌注治疗。输尿管癌目前在国外研究中，其5年生存率在35%～63%[1-2]。国内目前这方面的大样本统计比较少，一个样本量比较大的研究数据是张争等人报道的5年生存率为53.0%，其中患者T1、T2、T3、T4期5年生存率分别为71.9%、59.1%、37.5 %、16.7%[3]，与国外研究基本一致。本组研究中患者5年生存率为48%（39/81），由于样本量较小，不能统计各个病理分期的生存率，但总生存率与国内外报道比较接近。值得一提的是，与本研究同期的肾盂癌行肾输尿管根治手术的患者5年生存率为58%，显著高于输尿管癌患者（P

在输尿管癌患者的随访中，可以看到肿瘤完整切除后，在原发肿瘤部位无肿瘤再发的情况下发生膀胱癌，临床上考虑其原因可能为输尿管及膀胱在组织来源上较为接近，且为相互毗邻的器官。事实上，肾盂、输尿管、膀胱及前列腺尿道部皆被覆移行上皮细胞，各段移行上皮的组织学来源相同，细胞形态、组织学结构相同，各段的功能皆为引流尿液，在解剖上是既连续又分开的器官。尿内如有致癌物质，就可能引起任何部位的尿路上皮发生肿瘤，有些学者提出了尿路上皮癌的多种起源学说：即在尿路的整个全程都可以发生肿瘤，并可以在尿路的其他部分扩散，而不论起源于任一地方都是相同性质的肿瘤。尿液在每个器官中的停留时间不同，各器官发生肿瘤的机会各不相同[4]。输尿管癌行根治性肾输尿管切除术后，膀胱癌的发生导致了患者生存时间的减少和生活质量的降低。输尿管癌术后发生膀胱癌的比例在国外报道中在30%～43%[5]，而在国内报道中其发生率为30%～70%，显著高于国外研究。本研究中，输尿管癌术后膀胱癌发生率为44%（36/81），高于国外研究的结果，与国内研究相近，其具体原因不甚了解。

EGFR是广泛分布于人类和动物的上皮细胞，是一种总分子量中等的跨膜糖蛋白，属于受体酪氨酸激酶家族。EGF或TGF2α与EGFR结合后，形成二聚体，结合1个ATP 分子，激活EGFR 自身酪氨酸激酶活性，使胞内激酶区的数个酪氨酸位点发生自身磷酸化。酪氨酸蛋白激酶的表达超过一定限度的时候，会阻碍肿瘤细胞的程序性死亡，使肿瘤细胞的生长失去基因水平的调控，并维持增殖状态，并逐渐发展为恶性肿瘤[6]。研究表明，EGFR在前列腺癌、结肠癌、食管癌等多种恶性肿瘤中可以见到异常表达。目前国内关于输尿管癌中EGFR中的表达的研究相对较少，本组研究结果EGFR的阳性表达率为51%，显著高于正常尿路上皮组织的表达（P

VEGF是血小板衍生的生长因子家族的一个成员，分子量较大， 序列高度保守，广泛分布于人和哺乳动物体内的各个内脏和骨骼等组织中，在肿瘤组织中，肿瘤细胞、肿瘤侵入的巨嗜细胞和肥大细胞能分泌高水平的VEGF，以旁分泌的形式刺激肿瘤血管内皮细胞，促进内皮细胞增殖、迁移，诱导血管形成，促进肿瘤持续生长， 并提高血管通透性， 引起周围组织纤维蛋白沉着，促进单核细胞、成纤维细胞内皮细胞侵润，有利于肿瘤基质形成和肿瘤细胞进入新生血管， 促进肿瘤转移[8]。肿瘤生长依赖于新生血管的生成，血管增生的程度可以反应肿瘤诱导血管生成的能力，从而在一定程度上反应着肿瘤的生物学行为。本试验结果显示：VEGF的表达和上尿路上皮癌的临床分期显著相关（P

输尿管尿路上皮细胞发生恶变后，其蛋白分子表达也常常发生改变，从而导致了细胞的生物行为异常。目前作用于EGFR位点的靶向药物已经在特定的晚期实体性肿瘤的治疗中运用于临床，在本世纪初，吉非替尼已经在在欧美国家为被批准用于晚期非小细胞性肺癌[11]，EGFR酪氨酸激酶抑制剂在输尿管癌中的疗效如何有待证实；而VEGF受体抑制剂目前在临床上运用较少。本实验证明EGFR和VEGF在输尿管癌中的异常表达可为输尿管癌的诊断、治疗及指导预后提供可靠依据，并为进一步研究肿瘤生物学，以及药物靶向治疗打下基础。

参考文献：

[1]Kluth LA，Xylinas E，Kent M et al. Predictors of survival in patients with disease recurrence after radical nephroureterectomy[J].BJU international，2014，6，113（6）：911-917.

[2]Humphrey PA. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract[J].The Journal of urology，2014，192（4）：1223-1234.

[3]张争，潘柏年.原发性输尿管癌影响预后因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（12）：838-840.

[4]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].山东：山东科学技术出版社，2012：962.

[5]Pignot G ， Colin P ， Zerbib M ， Gigante M， et al. Influence of previous or synchronous bladder cancer on oncologic outcomes after radical nephro- ureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma[J].Urologic oncology ，2014，32（1）：23.

[6]蒋龙翔，蒋欢欢，金晨慈.EGFR在晚期肺腺癌患者中的表达及临床意义[J].中国微生态学杂志，2015，27（4 ）：421-423.

[7]费夏玮，刘光香，祝帅，等.P53、VEGF、COX-2和EGFR在膀胱癌组织中表达的相关性及临床意义[J].现代泌尿外科杂志，2013，5（18）：249-253.

[8]刘佃成，谭玉军，杨祖兴，等.血管内皮生长因子表达与输尿管癌的生物学行为关系[J].武警医学，2003，13（10）：593-595.

[9]Laskina JJ，Sandler AB.Epidermal growth factor receptor： a promising target in solid tumours. [J].Cancer Treat Rev，2004，30（1）：1-17.编辑/肖慧