以腹痛为首发症状的内科疾病诊断分析

摘 要 目的：分析探讨以腹痛为首发症状的内科疾病诊断。方法：2007～2010年收治以腹痛为首发症状的患者76例，根据其病史及临床表现、辅助检查等进行综合分析。结果：以腹痛为首发症状的内科疾病，其病变部位为腹腔内器官疾病的65例，腹腔外器官疾病的11例。结论：以腹痛为首发症状的内科疾病在诊断时应当特别注意，准确诊断，及早治疗。

关键词 腹痛 首发症状 内科疾病 诊断

腹痛是一种较为常见的临床症状，也是患者前来就诊的主要原因之一。其表现多种多样，病因复杂，部分患者的病史及临床表现比较典型，能够较快地明确诊断，也有很多以腹痛为首发症状的患者仍然难以在较短的时间内明确诊断，容易导致误诊。收治以腹痛为首发症状的患者76例，对其临床资料进行回顾分析，报告如下。

资料与方法

2007～2010年收治以腹痛为首发症状的患者76例，男45例，女31例，年龄19～75岁；其就医时间在24小时内51例，24～48小时12例，在48小时以上12例，最长72小时。

临床表现：持续性腹痛的患者31例，呈阵发性腹痛的患者19例，持续腹痛偶有加剧的患者11例，隐痛的患者15例。腹痛的部位发生在右上腹28例，在右下腹25例，脐周13例，左下腹8例，位置不固定12例。本组病例均出现腹部压痛，反跳痛不是很不明显，其疼痛的程度也不相同。所伴随的症状有头痛3例，发热56例，头晕5例，恶心21例，腹胀34例，呕吐15例，腹泻12例。

辅助检查：本组病例均进行血、尿、便等常规检查，血常规异常56例，尿常规异常8例，便常规异常15例。肝功能异常13例。腹部B超异常43例。心脏彩超异常8例。X线检查异常4例。内镜检查发现病变22例。心电图检查异常8例。

诊断方法：根据病史及其临床表现、辅助检查，如心电图、B超、X线、腹腔穿刺、血尿便检查等，其中2例给予剖腹探查。

结 果

本组患者中，腹腔内器官疾病65例，腹腔外器官疾病14例。其中细菌性痢疾19例，急性胃肠炎25例，腹主动脉瘤8例，肠系膜上动脉栓塞2例，急性肠系膜淋巴结炎3例，缺血性肠病8例，急性心肌梗死5例，心力衰竭3例，腰椎结核2例，胸椎椎管神经鞘瘤2例，带状疱疹1例，糖尿病并发酮症酸中毒2例。

以腹痛为首发症状的内科疾病较为多见，在诊断时应当特别注意，明确诊断是及早治疗的关键所在。

讨 论

以腹痛为首发症状的内科疾病特点：①引起腹痛的原因不同，在一般情况下腹痛在短期内不至发生恶化，但容易反复；②症状与体征不一致，腹痛可轻可重，可反复发作，但其加重并不明显，主观上会感觉到腹痛在加剧，但检查时腹痛的体征并不十分明显，没有明显的腹肌紧张，局部可有轻度的压痛，无反跳痛；③在发病的短期内，血象正常或者稍高，大便一般没有明显的变化，或仅有1～2次稀便，多数患者于发病后24小时才排出脓血便［1，2］；④急诊腹部X线检查没有明显的发现；⑤心电图，心脏彩超，胸X线检查，血液生化检查对腹腔外器官所致的内科疾病所引起的腹痛诊断有较大的帮助。

内科疾病引起的腹痛病因：腹痛多数是由腹部脏器的疾病所引起，但全身性疾病与胸部疾病也可能引起腹痛，以腹痛为首发症状的内科疾病的常见病因为：消化系溃疡、菌痢、肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、腹腔器官肿瘤等［3］。腹腔器官肿瘤主要以结胃癌、肠癌、肝癌和胰腺癌为主［4］。另外，部分心血管病也可能以腹痛为首发症状。例如：心肌炎、急性心肌梗死、心包疾病等。其主要原因：①心血管病发作时，全身的神经及内分泌系统均处于高度的应激状态，可能引起胃肠黏膜的缺血、缺氧以及溃疡，导致腹痛；②缺血性心肌病在急性发作时，出现心肌缺血缺氧，乳酸聚积，迷走神经受到刺激，易产生腹痛；③心脏下壁分布着膈神经，当心包的炎性反应侵犯膈胸膜时，疼痛可向上腹部及肩、背部放射。

在临床上，仍有相当比例的患者很难在短时间作出明确的诊断，以腹痛为首发症状易误诊为妇科、外科疾病。细菌性痢疾所引起的腹痛，若对临床表现上认识不足，容易误诊。菌痢的病变部位主要是大肠，尤其是直肠和乙状结肠。早期，肠蠕动亢进，结肠黏膜充血、水肿，黏液分泌增加，可产生腹痛和稀便，腹痛和腹泻是菌痢的主要症状，但腹痛常常发生在腹泻之前。缺血性肠病是由于肠系膜动脉或者静脉栓塞所导致的一种较为少见的急腹症，老年人多见，剧烈腹痛为其首发症状，在早期腹部体征并不明显，易误诊为急性阑尾炎，肠痉挛，晚期出现肠麻痹，则腹痛加重。注意鉴别诊断。腹主动脉瘤多见于高血压者和老年人，10%～15%的患者可出现腹痛。病变会影响腹部各个器官的血液供应，血液渗入腹腔，刺激交感神经链，引起腹膜刺激症状。50%的患者有腹部局部压痛，3%的患者可有轻中度的腹肌紧张。急性心肌梗死所引起的腹痛，多与下壁心肌梗死相关。本组中的3例下壁心肌梗死，可能的腹痛原因如下：①迷走神经的传入纤维感受器大都位于心脏下壁的表面，当心肌出现缺血、缺氧的时候，可以刺激迷走神经，产生腹痛；②急性下壁心肌梗死引起的心包炎，易导致上腹部疼痛的错觉。

2例非下壁心肌梗死患者，其腹痛原因如下：①心脏的感觉纤维进入脊髓的后角，与由上腹部所传来的感觉纤维会聚在同一个神经元，经过同一个传导途径上传，因而心脏的感觉冲动传入大脑皮质和丘脑后，患者产生了腹痛的错觉；②急性心肌梗死在短期内发生心力衰竭，肝脏急性充血，肝包膜发生急剧的膨胀，胃肠道内淤血导致平滑肌痉挛，而引起右上腹疼痛；③急性心肌梗死导致排血量下降，胃肠平滑肌出现缺血，反射性的痉挛引起腹痛。临床上应对病情进行综合分析，对以恶心、呕吐、腹痛为主要表现的中老年患者应想到有急性心肌梗死的可能，及时检查心电图，必要时进行动态观察，以减少误诊的机会。只有详细地追问病史，仔细地查体，并对腹痛进行动态监测，时刻注意其伴随的其他症状才能正确诊断。急性肠系膜淋巴结炎在儿童中多见，也可见于成年人，病变部位常见于回盲部。急性回盲部肠系膜淋巴结炎在发病前常常有上呼吸道感染病史，腹痛前或者腹痛后不久可有高热，这一点与一般急性阑尾炎不同，如果炎症仅限于回盲系膜上的单个淋巴结，触痛会局限于右下腹，在临床上很难与急性阑尾炎相鉴别。糖尿病酮症酸中毒由于胃肠神经受到刺激，可以引起腹胀、腹痛。本组中2例糖尿病酮症酸中毒患者因突发腹痛而就诊，腹部X线平片未见隔下游离气体，血糖30mmol/L，尿中出现大量酮体，明确诊断后经对症治疗腹痛消失。老年人抵抗力低下，易致病毒感染。腹部带状疱疹在出疹前引起的腹痛，应注意密切观察。

总之，以腹痛为首发症状的内科疾病明确诊断非常重要，对腹痛的诊断思路要开阔，应当密切观察腹痛患者的病情发展变化，详细地询问接触史和病史，仔细查体并且进行常规的辅助检查。我们在对以腹痛为主要表现的内科疾病进行诊治时，思维不能仅仅局限于消化系统疾病、腹腔内器官疾病而忽视了其他原因所导致的腹痛［5］。应密切观察腹痛的发展及演变过程，并对患者进行全方位的检查。

参考文献

1 殷德翠.以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析［J］.中国医疗前沿,2008,3(9):249.

2 李军宏.91例以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析［J］.河北医学,2005,11(9):181.

3 杨慧.以腹痛为首发症状的内科疾病误诊分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(10):233.

4 周中银.以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析［J］.中国实用内科杂志,2004,24(2):178.

5 孟兆修.以腹痛为首发症状的内科疾病误诊分析［J］.社区医学杂志,2006,4(17):154.