白内障手术中的玻璃体脱出

中图分类号：R779.66

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2008)-3-0068-02

【关键词】白内障摘除术 玻璃体脱出 预防

悬韧带断裂、后囊膜破裂所致玻璃体脱出，是白内障囊外摘除术或合并后房型人工晶体植入术中最严重的操作性并发症。它不仅使术后色素膜炎、继发性青光眼，角膜变性、黄斑囊样水肿、视网膜脱离及后发障的发生率增高，并可影响患者视功能恢复，该并发症于手术开展的初期多见，随操作经验的增加可望减少。目前我国白内障手术正处在由囊内向囊外过渡的阶段，正确认识和预防此并发症十分必要。我们统计1998~2006年间我院427例（458只眼）白内障手中玻璃体的脱出率，并详细分析了原因，以及提出预防要点。

1 对象与方法

1.1 对象 1998年1月至2006年3月间，本院不同年龄的白内障患者427例(458只眼)。其中先天性57只眼，外伤性51只眼，老年性296只眼，近视性44只眼，并发性10只眼。

1.2 方法 白内障囊外摘除术（简称囊外）或合并后房型人工晶体植入术（简称人工晶体）均按常规操作步骤。术者经验少于50例者列入A组，多于50例者列入B级。手术显微镜：TopconOMS-300（日本）；YZ-20（苏州）。显微针管：W-S 86型；Simcoe I/A针吸头（苏州）。人工晶体：UV 3134（改良J襻）：UV 40Az；UV 41Kz（改良C襻）（美国）。X-C后房型（球面，非球面）缝线：10-0Ethicon；9-0（上海）；8-0（宁波）。粘稠物质：甲基纤维素（美国）；透明质酸钠（上海）。

2 结果

2.1 各类白内障玻璃体脱出率 先天性12.3％（７/57只眼），外伤性11.8%（6/51只眼），老年性10.5％（31/296只眼），近视性１５.９%（７/４４只眼），并发性20.0％（2/1０只眼）；总脱出率11.6％（53/458只眼）、

2.2 各年度玻璃体脱出率 １９９８~２００３年为11.9%，2004年14.2％，2005年11.１%，2006年1～3月为9.3％。

2.3 两组玻璃体脱出率（2005~2006） A组25.0％（22/88只眼），B组3.4％（7/204只眼）。差异有非常显著性（χ2＝27.46，Ｐ

2.4 各操作步骤中玻璃体脱出率 截囊11.2％（6只眼），娩核7.5％（4只眼），抽吸37.7％（20只眼），镊拉前囊膜20.8％（11只眼），抛光5.7％（3只眼），植入时13.2％（7只眼），植入后3.8％（2只眼）。

3 讨论

本文资料表明，术中玻璃体脱出率A，B二组差异有非常显著性，说明此系操作性的并发症。现重点讨论在各操作步骤中，玻璃体脱出的成因及预防。

3.1 截囊 下述因素常可导致悬韧带断裂，引起该阶段的玻璃体脱出：①进针困难：穿刺切口太小或不规则；针尖过长，进针方向错误：切口太大使房水渗漏过多和前房变浅等，均可造成截囊针进入前房困难。②范围过大：散瞳过大易使截囊的范围超出前囊膜无韧带区（正常直径

3.2 娩核 如出现下述情况时，仍采用双手挤压娩核法强行娩核，则不仅可使上方悬韧带断裂、玻璃体脱出，甚至会造成核坠入玻璃体内的严重后果。这些情况是：①通道受阻：瞳孔过小，上方前囊膜截开不全及角膜切口过小都可增加娩出阻力。②动作和方向不准确：晶体核上极（近切口侧）未暴露或过度上翘。③核-后皮质床分离不全：对于核硬而大的核心性白内障，未采用核-后皮质床分离、核脱位入前房和圈套器娩核的方法。预防：通道应畅，手势要柔，分离须全。

3.3 抽吸皮质 ①后房操作：针吸头如插入后房（虹膜-前囊膜间隙）抽吸叮损伤悬韧带，在瞳孔极度散大，前囊膜残留过大、过宽或残端边缘不清时更易误入此区。②前囊膜撕脱：误吸前囊膜残端（多见于残端呈带状或三角形）即可撕断悬韧带和撕脱囊膜。③前房充盈不良：灌注液注入不足或流失过多、抽吸过猛均可导致前房过浅，此时不仅无法吸尽囊袋周边部的皮质，更由于操作空间过窄致使针吸头将后囊膜吸入；而后囊膜被吸所形成的皱褶在浅前房时又不甚明显，难以察觉；前房的减压可促使后囊膜受玻璃体内压的作用而呈隆起状，此时插入针吸头必然刺破后囊膜。另外，此步骤玻璃体脱出的高发生率(37.7％)部分与截囊和娩核时潜在危险，即悬韧带断裂有关。预防：囊内操作，囊膜辨明,前房充盈。

3.4 植入人工晶体 ①植入空间不足：在无植入空间时，后囊膜呈前凸状。此刻无论是植入人工晶体的前襻或随之植入后襻，都可因此而损伤后囊膜。②创伤性旋转轨迹：采用封闭式旋转植入法时，若不是以人工晶体光学面边缘，而是以襻端进入后房，势必造成光学部分上下、左右的大幅度移动，撕断悬韧带，导致植入后玻璃体脱出于前房。预防：中间维持、转位准确。

虽然Jaffe［1］在其最初的91只眼中玻璃体脱出率为9.9％。与我院11.1％较接近，但目前先进国家已控制在2％～4％以下［2］。正确的手术操作是预防术小玻璃体脱出的关键，我们希望上述的经验总结能为各同道提供借鉴，使得囊外和人工晶体手术在我国早日得以普及。

参考文献

［1］ Jaffe NS Results of intraocular lens implant surgery:the third Binkhorst medal lecture .Am J Ophthalmol.1998,85:13

［2］ O’Donnell FE Jr.Santos B.Posterior capsular－zonular disruption in planned extracaps ular surgery.Arch Ophihalmol.2005,103:652