不同抗凝方法时持续血液净化治疗的护理体会

摘 要 目的：提高患者在行持续血液净化(CRRT)治疗时护理质量。方法：回顾性的总结和分析各种抗凝方法。结果：抗凝方法应根据患者的具体情况而决定。结论：患者在执行CRRT治疗时细致的护理起到关键作用。

关键词 抗凝方法 持续血液净化治疗

护理体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.268

2006年4月～2010年4月收治血液净化患者286例，对其临床资料进行分析如下。

资料与方法

本组血液净化患者286例，男174例，女112例。各类药物中毒156例，重症胰腺炎21例，多脏器衰竭18例，急性药物肝衰竭15例，尿毒症61例，酒精中毒9例，高热中署6例，平均年龄56岁。

方法：使用日本产ACH-10血滤机和BM-25血滤机，滤器采用尼普洛UT-1100S；置换液采用南总的置换液配方。置换液的加热温度在35～375℃。采用股静脉置管260例，26例有内瘘的患者，均采用前稀释的方法，置换液3～4L/小时，血流量160～200ml/分,治疗时间为10～12小时。

抗凝方法：根据患者的体重、血液分析结果、凝血四项结果及患者是否术后，有无高危出血倾向采用不同的抗凝方法。使用无肝素法抗凝者42例，每小时用盐水100ml/小时冲管。使用首剂3000～4000U，每小时追加200U低分子肝素钙者30例。其中中途追加肝素钠5～20mg者15例。使用首剂1000～1500U低分子肝素钙，用盐水100ml/小时冲管者30例。使用首剂1000～1500U，每小时追加200U低分子肝素钙者45例。使用首剂肝素钠3000U，每小时追加200U肝素钠者20例。

观察指标：滤器和管路的凝血情况，①0级：无凝血或只有数条纤维凝血；②Ⅰ级凝血：部分凝血或成束纤维凝血；③Ⅱ级凝血：半数纤维凝血；④Ⅲ级凝血［1］：严重凝血，TMP达到250mmHg以上。气泡陷阱是否有血凝块；患者出血情况。

结 果

出血严重凝血者10例，更换滤器，出现Ⅱ级凝血者53例，出血Ⅰ级凝血者169例，均未出现出血或出血加重的情况。1例因经济原因中途放弃治疗，有2例百草枯中毒和2例重症胰腺炎及5例多脏器衰竭患者死亡。

护理体会

血液净化治疗无论采用什么抗凝方法，护理皆起到重要作用。充分了解患者的病情和心理状态，体重及水肿情况。有内瘘的患者检查充盈情况。与患者建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任非常重要，使患者及家属了解治疗过程及目的，能积极配合治疗［2］。及时抽血检查患者的凝血四项及血液分析。治疗前预冲时间要充分，要把滤器和管路的气泡一次性排干净，增加肝素稀释液循环泡管时间［3］。尽量避免在CRRT过程中输血液制品及脂肪乳，因其增加血液的黏度，体外循环凝血概率增加。摆正患者的，使患者舒适，管路连接紧密，保持各管路的通畅，避免导管扭曲、打折或贴着血管壁等，患者烦躁不安时给予四肢安全约束，保证有足够的血流量，保证疗效。密切观察动静脉的压力及跨膜压等各种压力的变化，及时排除各种报警；气泡陷阱内有无纤维蛋白析出，有则需要增加抗凝，及时发现早期凝血现象，及时正确干预，保证治疗的顺利进行。避免技术性并发症的发生。严格无菌操作，定时检查床边生化及血气，了解内环境的变化，及时调整置换液。使用综合监护仪进行连续监测。密切监测生命体征，观察出血情况，CVVH刚开始治疗时更换胃管、尿管等各种引流袋，严密观察尿液、大便颜色、胃液、创口渗血等，一旦发现原有的出血加重或新的出血，立即向医生汇报，以便采取措施。血液净化结束后血滤机使用75%酒精擦拭1遍，干燥后用布罩着，滤器和管路放在黄色垃圾袋统一处理。

讨 论

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)通常采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路［4］，应用血泵驱动进行体外循环，通过一个高通量血液滤过器清除体内大、中及小分子物质，水分及电解质。本院只有肝素钠和低分子肝素钙两种抗凝药。肝素的作用机理是依赖AT-Ⅲ,抑制因子Ⅱa、ⅠXa、Xa等，从而灭活凝血酶而防止血液凝固。低分子肝素钙是一种具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Xa活动和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。现根据它们的优缺点联合使用，发现抗凝时不仅仅看凝血四项，Hct也很重要。有出血倾向的患者和手术后在1周内的患者均采用生理盐水冲管抗凝，治疗前充分用肝素盐水泡管。Hct在45%以上的使用首剂3000～4000U，每小时追加200U低分子肝素抗凝，必要时中途加推肝素钠5～20mg，2小时左右用盐水50ml冲管观察1次。Hct在35%左右的使用首剂1500～2000U，每小时追200U低分子肝素。临床实践证实使用何种方法抗凝应根据患者的具体情况而定，不能说哪种方法最好，只能说低分子肝素钙在大多数情况下比肝素钠好，在患者血液粘稠度很高而又无出血危险时肝素钠比肝素钙临床效果更好。

参考文献

1 唐琦,张黎明,邬碧波,等局部枸橼酸体外抗凝、低分子肝素和无肝素抗凝对高危出血倾向患者行血液透析的疗效和安全性［J］.上海医学,2007,30(12):898-901.

2 隋淑敏,李宏.持续肾替代治疗(CRRT)中大口径股静脉置管的护理［J］.当代医学,2010,16(10):120.

3 赵林,许莉,王超.增加泡管时间以延长无肝素CRRT治疗的临床效果［J］.中国当代医药,2010,17:38。

4 赵永福,姚美琴.连续性静脉-静脉血液滤过中无肝素抗凝技术的应用［J］.中国医药导刊,2008,10(6):950-953.