颈椎前路手术治疗颈椎病的围术期护理

关键词颈椎前路减压术;植骨融合内固定术;护理

近年来,颈椎前路减压植骨融合内固定术在临床逐渐开展并得到推广,由于颈椎前路手术的解剖比较复杂,涉及诸多重要的结构,患者多为颈椎病或颈椎外伤,术后护理不当可引起各种并发症。为减少并发症的发生,围术期的护理显得尤为重要。我院骨科从2006年1月至2009年6月采用颈椎前路手术治疗颈椎疾患32例,效果满意,现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组32例患者,其中男性20例、女性12例,年龄35～61岁,平均年龄44.1岁。其中颈椎病25例,颈椎脱位7例,均经X线、CT、MRI检查确诊,因为保守治疗效果欠佳,遂行手术,术后切口Ⅰ期愈合,随访均达到植骨块融合。

1.2手术方法

全部病例均选择颈前路减压,采用气管内插管全身麻醉或颈丛阻滞麻,切口选择颈前路右侧横或斜切口,长4～6cm,视野开阔,切口松驰,有利于术中牵拉;手术方式为单节段减压,前路钢板+髂骨植骨融合;多节段椎体次全切除减压,前路钢板+髂骨植骨融合。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

颈椎手术由于部位特殊,靠近延髓,周围有大血管及神经通过,故颈椎手术的风险高,患者心理负担重,对手术患者护士应视具体对象,解释手术意义、大致过程、颈椎手术的特点,同时例举以往一些手术效果显著的案例,或请病房同类术后患者及家属介绍如何配合手术的经验,以增加患者的安全感和信心,消除其顾虑,取得患者最佳的主观配合,愉快地接受手术。

2.1.2气管食管推移训练

颈椎前路手术中,需将气管长时间拉向非手术侧方可显露椎体,对气管刺激比较大,尤其是颈短而粗的患者,往往造成呼吸困难、咳嗽、反复吞咽,影响手术治疗。因此,术前护士应该指导患者用自己的左手除拇指外的四指并拢指端,顺气管旁侧将气管食道向左推移。开始时持续5分钟/次,逐渐增加至30分钟,且必须将气管牵过正中线,双手无力者由家属或医务人员协助训练,反复训练3～5日即可适应手术。本组通过正常训练,术中气管食道顺利牵至左侧,且未发生严重的牵拉刺激症状,为手术提供良好的视野。

2.1.3呼吸功能锻炼

目的是增加肺活量,促进痰液排出,减少术后并发症。术前要求患者戒烟,以减少术后并发症的发生。锻炼方法:①深呼吸练习:吸气时双肩放松,气体由鼻吸入,然后屏住2s左右,呼气时用口慢慢呼出。②有效咳嗽练习:先深吸气,然后连续小声咳嗽,将痰液咳至支气管口,然后用力咳嗽,将痰排出。③吹气球练习:鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大,放松5～10s,然后重复以上动作。每次10～15min,每日3次[1]。

2.1.4配置合适的颈托

为了达到充分减压的目的,术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织,并填充植骨,不管是否采用了内固定,其颈椎的稳定性相对受到影响,因而配制适当的外固定,对限制颈部过度活动,帮助颈部伤口愈合,促进植骨的融合等,都是很有必要的。我院采用前后两片式颈托,前后片松紧可自由调节,根据患者颈部的长短粗细不同,选择不同的型号,并协助患者试戴,直到达到既能控制颈部活动,又感到比较舒适为度,并可让患者术前戴颈托适应一段时间,以使 患者在术后获得良好的外在稳定,为早日下床活动打下良好的基础[2]。

2.2术后护理

2.2.1生命体征的观察

患者回病房后,与麻醉恢复观察室护送人员交接患者生命体征情况,给予持续心电监护,每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并且观察意识状态。颈椎前路手术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制是术后最危险的并发症,术后保持呼吸道通畅是护理工作最为关键环节,一旦有异常变化,护士应立即向医生汇报并协助处理。

2.2.2护理

患者返回病房向床上搬动时,人力要充足,动作要协调一致,由专科护士保护固定头颈部,保证搬动时保持头、颈、胸部的一致,防止颈椎过度伸屈旋转,与其他人员共同用力将患者平移至病床上,然后予以去枕平卧,头两侧分别用沙袋固定制动,24小时内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度,局部制动可减少出血,还可防止植骨块的滑脱。护士应定时为患者做被动活动,以保护肌肉和关节的活动性,尾骶部垫气圈或水垫,适当做皮肤的按摩,增加局部的血循环,可有效地防止褥疮的发生。在术后第1天,护理人员开始为患者翻身,一般需3人,其中一人扶在头部和肩部,其他人扶在患者腰、臀及下肢,同时保持轴式翻身,尤其要注意的是防止颈部扭曲。

2.2.3伤口观察及护理

严密观察颈部伤口敷料渗血及颈部有无肿胀,倾听患者主述,护理过程中应经常询问患者有无憋气、呼吸困难等症状。如患者出现颈部明显增粗和进行性呼吸困难,要考虑有血肿可能,床旁常规备气管切开包,在颈部血肿压迫气管发生窒息时便于抢救,本组无颈深部血肿发生,对于渗血不多的伤口,可于术后24h拔除引流条,最长不超过72h,以免延长伤口愈合的时间。另外,术后24小时内不宜戴颈围,以便观察颈部伤口有无积血、肿胀。

2.2.4四肢感觉和运动的观察

观察患者四肢感觉、运动与肌力恢复情况,并与术前作对比,多数患者术后脊椎压迫症状有不同程度的缓解,也有个别的患者与术前比较,四肢感觉、运动有所减退,多与术后脊髓水肿有关。术后常规快速静滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg,1次/日,一般用药3～5天可减轻脊髓水肿,促进水肿尽快消退。若症状逐渐加重,应考虑为术后硬膜外血肿压迫脊髓,应立刻向医生报告并处理,以免脊髓受压时间过长,引起不可逆损伤。

2.2.5饮食护理

由于术中牵拉气管、食管,引起咽部水肿,术后禁食6小时,清醒后开始进冷流质饮食,如无不适1～2天后改半流质,术后1周改普食,饮食宜清淡、易消化,且富有营养,避免辛辣刺激和甜食。

2.3并发症的预防和护理

2.3.1预防呼吸道并发症

颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块移位、脱位,文献报道为4.9%[3]。植骨块向前滑脱,易压迫气管,可引起呼吸困难,甚至窒息,这是导致患者死亡的主要原因。如发现病人气急烦躁,颈部有紧压感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀等,应紧急处理,解除压迫,必要时即刻行气管切开。因此,我们床旁备气管切开包、中心吸氧、吸引装置、人工气囊等,同时进行雾化吸入2～3次/日,以减轻呼吸道水肿,稀释痰液,有利于咳出。必要时吸痰,保持呼吸道通畅。术后1～2日为水肿形成期,4～5日为水肿高峰期[4]。在此期间应密切观察病人呼吸情况注意呼吸频率、节律和深度,注意口唇、四肢末梢皮肤有无发绀,尤其在夜间要警惕呼吸停止或昏迷的发生,尽量不用镇静剂。患者睡眠过深时应及时唤醒,设法调整患者睡眠习惯,增加日间睡眠而减少夜间睡眠,鼓励患者侧卧并低流量吸氧。

2.3.2颈部血肿

颈部血肿多由于术后止血不彻底、不完善,或因结线脱落、植骨块移位刺破血管所致。术后用力咳嗽、呕吐、过度活动是出血的诱因[5],多发生在术后24～48小时内。所以术后严密观察切口渗血情况,护理人员要倾听病人主诉,经常询问患者有无憋气、呼吸困难等症状。如患者颈部明显增粗,进行性呼吸困难,考虑有血肿可能。一旦发生血肿压迫,立即拆开颈部缝线,清除血肿,必要时行气管切开。

2.4功能锻炼

2.4.1手功能训练

脊髓型颈椎病的脊髓受压后,可造成脊髓病(手指间肌麻痹,致手指并拢及握拳障碍)[6]。因此,术后早期应主要训练手的提与握的功能,包括拇指对指练习、手握拳然后用力伸指、分指练习、外展内收用手指夹纸练习等。

2.4.2四肢及关节的训练

术后功能的恢复和重建与其锻炼情况有直接关系,术后第1天生命体征平稳后即可开始康复训练,被动或主动活动四肢及关节,循序渐进,运动幅度由小到大,以不引起疼痛为度,肌力3级以上患者鼓励其以主动活动为主。术中安装内固定的患者,术后征求医生同意后,戴颈托将床头抬高15°～30°以后逐渐增加度数,4～6周可戴颈托离床活动,活动量循序渐进,以不疲劳为度,鼓励患者生活自理,避免暴力牵拉而引起脊髓再次损伤。直至能坐起,适应后再下床,下床时应有专人扶助,以防跌倒。

2.5重视出院指导

随着医疗技术的发展,护理工作从生活护理转到基础护理与指导功能练习相结合的护理模式上。由于平均住院日相对缩短,患者切口愈合拆线后就出院,只有极少数患者可以进入康复医院继续得到护理,绝大多数患者回到家庭、社区,在没有医护人员具体指导的情况下继续功能锻炼。如何让患者早日康复、回归社会、恢复社会职能是护理工作的新目标,因此做好出院指导工作十分重要。出院后:①需继续带颈托约3～5个月;②避免颈部剧烈运动,防止跌倒;③纠正与改变工作中的不良姿势;④继续加强肢体的功能锻炼;⑤定期门诊复查,复查时间为术后1个月,3个月,6个月和12个月;⑥告诫患者禁烟,据文献报道,吸烟影响植骨融合率,故术后戒烟3个月。

3体会

颈椎前路减压植骨融合、内固定术是目前治疗各种颈椎伤病行之有效的方法,它已广泛运用于临床。为了提高治疗和护理效果,关键在于早期诊断、早期行外科干预、良好医疗设施、娴熟手术操作技能、正确的专科围手术期护理是保证手术效果、避免和减少并发症不可缺少的重要环节。我们认为经过医护之间、护医患之间的密切配合,适时、策略地进行术前宣教及心理护理,建立严密的术后病情观察体系,正确的帮助和指导功能锻炼,对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备,都是为保证手术顺利进行、减少术后并发症、提高患者生活及工作质量创造条件。

参考文献

[1] 许蕊凤.难复性寰枢椎脱位病人的围手术期护理.中华护理杂志,2002,37(5):344-345.

[2] 冯晓青、高晓雁、王 茜 等.棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术的护理.中华护理杂志,3 2000,35(2):84-86.

[3] 谢冰红.颈椎前路手术后患者的护理体会.实用护理杂志,1999,15 (12):11.

[4] 李玉梅.颈椎损伤术后急性呼吸衰竭的防治与护理.中华护理杂志,1999,34(5):275~276.

[5] 朱晓红.颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术的护理.实用护理杂志,2000,16(186):19.

[6] 韩 静.颈椎前路钢板内固定术后的护理[J].包头医学,2007,31(2):104.