肱骨髁上骨折手术治疗内侧小切口预防尺神经损伤

[摘要] 目的:在肱骨髁上骨折手术治疗中减少尺神经损伤的可能性,提高手术成功率。方法:利用内侧小切口,暴露尺神经,直视下从肱骨内侧髁穿交叉克氏针,从而保护尺神经。结果:由于直视下易于保护尺神经,减少了穿针的盲目性,提高了手术成功率。结论:在进行肱骨髁上骨折手术治疗时,行内侧小切口,直视下保护尺神经,能有效预防尺神经的损伤。

[关键词] 肱骨髁上骨折;手术;内侧小切口;尺神经;保护

[中图分类号] R683.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-159-01

我院2005年5月～2008年2月共手术治疗儿童肱骨髁上骨折12例,均采用交叉克氏针固定。由于笔者采用内侧小切口,直接暴露尺神经,有效地避免了在穿针过程中尺神经的副损伤,且治疗效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共12例,年龄5～16岁,平均9.5岁。受伤原因:高处坠落4例,意外平地滑倒3例,骑自行车摔倒5例。骨折类型:伸展型9例,屈曲型3例。无合并肱动脉或正中神经损伤病例,诊断均经X线片证实。

1.2手术方法

全麻或臂丛麻醉下,将患儿患肢置于胸前或外展平台上,气囊止血带下手术,取肘部外侧切口,切口起自肱骨外上髁近侧5 cm,向远侧经肱骨外上髁,适当延向前臂,一次切开皮肤、皮下组织,显露肱骨外侧缘,通过适当骨膜下剥离还可显露前缘和后缘,直视下复位,且从外上髁下缘向肱骨近段内侧钻入第1枚直径1.5 mm或2.0 mm之克氏针,此时准备打第2枚克氏针,于肱骨内上髁略后缘做一2.5 cm之弧形切口,显露尺神经后前缘略做剥离,将其牵开后从肱骨内髁下缘肱骨近段外侧钻入第2枚同径克氏针,使与第1枚在髓内交叉,且交叉点最好在断端水平。克氏针均至对侧皮质穿出2 mm,针尾剪短折弯,埋于皮下。 使用C型臂X光机透视证实复位良好即可冲洗缝合切口。术后石膏托辅助固定2～4周后即逐步功能锻炼。

2 结果

所有病例均达到解剖复位,本组术后随访5个月～3年,平均1年3个月。骨折愈合时间4～10周,均于术后10周内取出内固定,未发生肘内翻畸形,未发生因医源性骺损伤而关节畸形,关节活动在正常范围。按陆裕朴等制订的疗效标准[1],优9例,良3例。

3讨论

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折,小儿多见,多发年龄5～12岁。肱骨髁上骨折按受伤机制分类,分为伸展型与屈曲型,伸展型骨折多见,占90%以上,屈曲型只占2%～10%[2]。

通常首先采用手法复位、外固定治疗。通过X线片测量判断髁上骨折对位情况有3个指标:①肱骨小头前倾角,通常35～40°;②在肘侧位片上沿肱骨干前缘划一纵轴线,正常此线远段通过小头骨化中心中1/3与后1/3交界部位;③鲍曼角在前后位片测量,由肱骨小头骺线或外侧干骺缘平行线与垂直于肱骨干轴线的横线相交成角,正常为10°～20°。复位应先做远侧骨折端的侧方移位的整复,然后整复前后移位。一般病例经过适当手法及肢体的配合屈伸动作多可使骨折满意复位。但手法复位2次不能成功时,则应果断选择切开复位内固定。反复复位会加重损伤,引起肘部骨化性肌炎[3]。而交叉克氏针固定既固定可靠,又不易损伤骨骺,目前仍是小儿肱骨髁上骨折的理想固定方法。

手术入路的选择:儿童肱骨髁上骨折手术入路常见有肱三头肌舌形瓣入路,内外侧双切口入路,内外侧单切口入路,肱三头肌两侧入路。肱三头肌舌形瓣入路虽暴露充分,但破坏了肱三头肌的完整性,术后肌肉吻合断端不光滑、粘连,导致肘关节功能受限,影响疗效,肱三头肌两侧入路需行肱三头肌浅层皮瓣剥离,而采取一外侧切口,可使难以复位之骨折在直视下变得容易复位,又不需过多侵扰肘周软组织,利于术后关节功能恢复,再通过结合内侧之一小切口,避免了医原性的尺神经损伤。

术中注意事项:①克氏针的选择 过粗容易损伤骨骺,过细则导致固定不结实,所以幼儿采用直径1.5 mm、大一点的儿童选择直径2.0 mm之克氏针。②穿针前要慎重,争取一次成功,以免多次穿针造成骨骺损伤和固定不牢固。③克氏针尽量不穿入骨骺,若不宜躲开,则选择直径为1 mm之克氏针,以防骨骺损伤致骨骺早闭[4]。④骨折复位后,直视并用手指触摸断端,了解断端复位情况,活动肘关节观察断端是否稳定以及肘关节活动情况,并用C型臂X光机透视观察肘外携角及前倾角之恢复情况。

既往笔者做此类手术,从肱骨内髁打针,往往担心尺神经损伤,即使认真操作,也难以避免尺神经的损伤。而本组手术,仅仅靠一个小切口,直视下保护了尺神经,更易选择最佳进针点,提高了一次进针成功率,就能减少手术中的未知数,提高手术成功率,避免因手术并发症而引起不必要的医疗纠纷。

[参考文献]

[1]张克民,赵德伟,吕占辉,等.应用肘内侧切口治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):397.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001:575.

[3]范广峰.双侧小切口复位经皮克氏针固定治疗严重移位肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(11):927.

[4]张明友,刘永恒,周其璋,等.内外侧切口双交叉克氏针固定治疗肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):545.

(收稿日期:2009-03-09)