小儿肱骨髁上骨折107例治疗

肱骨髁上骨折占肘部骨折首位,本院2004年7月至2008年8月共收治肱骨髁上骨折107例,采用手法复位石膏外固定或交叉克氏针内固定治疗,效果满意,现结合文献讨论如下:

1.临床资料

1.1一般资料,98例中男67例,女40例,左侧72例,右侧35例。年龄1-14岁,平均8.4岁,手法复位石膏外固定治疗68例,手术治疗39例,按照陆裕朴等分类方法(1)为:伸展型82型,其中尺偏型40例,桡偏型20例。屈曲型25例。伤后就诊时间30min~10d。

1.2治疗原则:新鲜骨折无血管、神经损伤且肿胀较轻者,行手法复位石膏外固定。局部肿胀严重,软组织条件不好者,应严密观察末梢血运,根据情况适时进行手法整复,经皮或切开交叉克氏针固定,有手部缺血征象者,同时手术探查血管并作相应处理。合并神经

损伤者,绝大多数可随着骨折复位,机械刺激因素的消除而逐渐自行恢复功能,偶有神经断裂者,复位同时行神经显微吻合。

1.3治疗方法

1.3.1手法复位石膏外固定组68例,无移位伸展型:石膏固定肘关节屈曲90度,前臂旋转中立位,长臂石膏托固定。伸展尺偏型及伸展桡偏型宜先纠正侧方移位,再纠正前后移位,尺偏型者前臂旋前位,肘关节屈曲50-60度固定。桡偏型者前臂旋后位,肘关节50-60度固定。屈曲型:手法复位,长臂石膏托适当伸肘位固定。骨折治疗前后始终密切注有无血管神经损伤及缺血性肌挛缩发生。

1.3.2手术治疗组39例,其中合并神经、血管损伤11例,开放性骨折6例,另22例为手术复位失败者。我们常规采用C型臂下经皮克氏针肱骨髁上交叉固定或肱骨内外髁联合切口,不切断肱三头肌,1.5-2mm交叉克氏针固定,有血管、神经损伤者适当给予延长切口,开放性骨折一般行创伤口扩大治疗。注意:克氏针不应在骨折线上交叉,否则易出现旋转不稳,两针必须穿透对侧皮质,所有手术患者肘关节均固定在屈肘50-60度。

1.4治疗结果107例中根据李稔生肱骨髁上骨折的评判标准(2);优75例,良23例,可9例。

2讨论

2.1肘关节周围软组织情况与肘关节功能:肘关节功能的恢复依赖于肘部动力装置的活动度即周围软组织活动度,本组患者(血管、神经损伤者除外)针对石膏长期固定易产生肌肉粘连,关节僵直的弊端,采取了石膏固定10-15d骨折纤维连接后,更换石膏固定角度的方法,很好地预防了关节僵直,较快地恢复了肘关节功能。具体操作为:伸展型骨折固定者减少屈曲角度10度-20度到“锻炼位”重新固定,屈曲型骨折伸肘位固定者减少伸肘角度20度-30度到“锻炼位”重新固定,经过6-8天再恢复原位置固定,再经过6-8天,恢复“锻炼位”固定,如此重复2-3次,直至骨折愈合,拆除石膏。这样在骨折愈合过程中即开始了肘关节周围软组织的活动,减少了肌肉粘连,肘关节功能恢复较快。对于手术治疗患者,应最大限度修复关节周围软组织损伤,彻底清除血肿,局部不留死腔,减少关节周围广泛粘连。肘关节功能恢复锻炼,一定要遵循循序渐进原则,切忌暴力锻炼重新增加损伤,使肘关节功能受损严重,临床上有不少过度锻炼造成再骨折,损伤性骨化的报导。

2.2肘关节内翻的发生与预防(3):Smith通过临床研究,首先证实骨折远端内倾是引起肘内翻的最重要原因,尤其是尺偏型骨折、内侧骨质压缩、嵌插,造成远端内倾,这部分患者骨折复位后,尺侧骨折不能解剖对位,留有不同程度间隙,对于这种情况应以桡侧骨折解剖对位为准,携物角宁可过矫,莫取不足,本组患者采用此原则,很好地减少了肘内翻的发生。

2.3前臂缺血性肌挛缩,在肱骨髁上骨折治疗中,虽发生率较低,由于其危害性较大,务必避免筋膜室综合征发生。缺血性肌挛缩,早期诊断十分困难,缺血时间十分有限,肌肉很快发生不可逆改变,早期唯一表现即由于肌肉缺血,缺氧所引发的肌肉交感纤维导常兴奋的疼痛,具体表现为神经肌肉被动牵拉疼,疼痛与骨折部位不符的超限性及交感神经兴奋的灼性痛与难忍受性(4)。为此治疗的要点是强调骨折复位后克氏针固定的稳定性及肘关节屈曲50度-60度范围内,降低了因过度屈曲诱发前臂缺血性肌挛缩的风险,本组患者很好地惯彻了这一理念,无一例前臂缺血性肌挛缩发生。

2.4合并血管,神经操作经严密观察,有手术适应症者应及时手术探查,本组有2例肱动脉断裂,行显微吻合,抗凝治疗,效果良好,其余5例血管痉挛,经过温盐水沙布热敷,普鲁卡因封闭,分离血管外膜和扩张血管等方法,术中4例桡动脉恢复,1例无搏动,但手部血运得到改善,经进一步治疗,手和前臂运动感觉功能完全正常,2月后复诊,桡动脉仍无搏动未再作处理。另有4例完全性桡神经损伤病例,3例为桡神经挫伤神经外膜淤血,术中给予减压,清除淤血,神经外膜内激素注射,1例为桡神经完全断裂,术中用9/0无创伤缝合神经外膜6针,适当制动,3个月后,4例患者主动伸拇,伸指功能恢复,1年后复诊桡神经功能恢复。