经皮髓核摘除加胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症

【前言】经皮髓核摘除加胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.临床资料我院于1994年至2006年共治疗腰椎间盘突出症患者731例，其中单纯摘除术组386例，男214例，女172例，18～77岁，平均年龄56±14岁；髓核摘除加胶原酶溶解术组345例，男198例，女147例，年龄16～78岁，平均年龄54±16岁，两组性别、年龄、病程等方面差异均无统计...

【摘要】目的探讨经皮髓核摘除后再注入胶原酶溶解残余髓核组织治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法C臂X线机监视下，采用电动旋切式椎间盘摘除器经皮穿刺摘除部分髓核组织，在原通道内注入400～600 u胶原酶溶解残余髓核。结果345例腰椎间盘突出症患者行髓核摘除加溶解术，术后随访3～18个月，患者平均随访10.5个月，疗效评价：有效率94.2%，优良率72.5%，明显高于单纯摘除术组有效率88.08%和优良率59.3%（P＜0.05）。结论经皮髓核摘除加胶原酶溶解术可提高介入治疗腰椎间盘突出症疗效，近期效果较佳，远期效果也较好。

【关键词】腰椎间盘突出症；胶原酶；经皮髓核摘除；

文章编号：1003-1383(2009)01-0022-02中图分类号：R 681.53文献标识码：A

自ONIK(I)发明了自动椎间盘摘除器以来，经皮髓核摘除加胶原酶溶解术得到了迅速发展和推广，并逐渐成为临床治疗腰椎间盘突出症最有效的方法之一。同时，上世纪80年代末90年代初，由于副作用较小的髓核溶解酶――胶原酶被广泛应用于临床，加上治疗腰椎间盘突出症的微创手术，使经皮髓核摘除加胶原酶溶解术在我国各大医院得到广泛开展，其疗效已接近髓核摘除术。我院引进南京铁道医学院（现东南大学）研制的电动旋式椎间盘摘除器，采用经皮髓核摘除术后注射一定单位的胶原酶溶解残存髓核组织的方法对椎间盘进行治疗，取得了较好的效果，并与单纯摘除术进行比较，现总结如下。

资料与方法

1.临床资料我院于1994年至2006年共治疗腰椎间盘突出症患者731例，其中单纯摘除术组386例，男214例，女172例，18～77岁，平均年龄56±14岁；髓核摘除加胶原酶溶解术组345例，男198例，女147例，年龄16～78岁，平均年龄54±16岁，两组性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。病史长约1个月至15年，均经过CT或MRI检查证实，上述病例的临床症状和体征均符合腰椎间盘突出症的诊断标准，腰椎间盘突出程度分为1～3度。CT或MRI诊断除外脊柱滑脱、骨性椎管狭窄、严重后纵韧带钙化。

2.手术设备采用南京铁道医学院（现东南大学）研制的电动旋切式2型摘除器、C臂X线机、电视监视系统，透视X线的介入床，上海乔源生物制药有限公司生产的注射用胶原酶，0.5%利多卡因10 ml，20 cm长刻度尺，50 cm长直金属棒，无菌铅手套一副，10 ml注射器一支。术前相关检查有胸片、三大常规、血生化检查（包括出凝血时间）、心电图等。

3.手术实施①确定椎体间隙部位：在C臂X线机的监视下，病人患侧在上，双下肢屈曲侧卧于介入床上，根据CT或MRI检查的腰椎间盘突出的部位，结合C臂X线机监视器图像确定椎体间隙部位，在病变椎间盘的患侧棘突上方约8M左右，L4～5椎间盘为穿刺点，L2～3椎间盘、L3～4椎间盘适减0.5 cm左右，L5～S1椎间盘适增0.5 cm左右。②消毒与穿刺：以穿刺点为中心消毒，铺巾，穿刺点皮肤局麻，切开皮肤约3 mm，压迫止血约5分钟，将定位针缓慢插入病变椎间盘中后1/3交界处纤维环，正位透视确定穿刺针位于椎间盘内，退出针芯。③旋切及胶原酶注入：沿定位针将扩张器和套针插入纤维环3～5 mm，经最大套针插入环锯将纤维环锯穿，进入髓核腔，即“开窗”，退出环锯，插入旋切器，用2×500 ml 32万单位庆大霉素生理盐水液，启动电机和吸引器，从不同深度、方向反复穿刺抽吸髓核组织，抽吸完毕后，退出切割器，这是单纯摘除术的手术过程。摘除加注胶原酶术组在单纯摘除术基础上经套针插入静脉留置针，将400～600 u胶原酶溶入生理盐水4～5 ml，注入椎间盘内然后再注入利多卡因、地塞米松混合液约2 ml，术毕，约10分钟后退出注射针及套针，包扎切口。④术后处理：平卧6～8小时，消炎、止血、脱水治疗约3天即可出院。回家后休息5～7天恢复轻体力工作，3个月后可恢复重体力劳动。

4.疗效评价标准根据中国骨科学会2008年制定的腰腿痛疗效标准，对随访得到的术后疗效情况统计分析，并进行评分，根据分值多少计算改善率，改善率＞90%为优，＞80%为良，＞60%为可，≤59%为差。统计优良率(优+良)及有效率(优+良+可)。

5.统计学方法用SAS 9软件统计，等级资料用秩和检验，其余统计资料用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

结果

1.两组疗效与复发率比较研究过程中无不能耐受治疗而退出者，两组均完成了研究，随访3～18个月，平均10.5个月，摘除加胶原酶溶解术优良率达72.5%，有效率达94.2%，均高于单纯髓核摘除术的59.3%、88.08%，两组疗效比较有高度显著性差异（u=3.94，P＜0.01），摘除加胶原酶溶解术优于单纯摘除术组。两组复发率比较有统计学意义（χ2=4.06，P＜0.05），摘除加胶原酶溶解术组复发率也明显低于单纯摘除术组。见表1。

讨论

腰椎间盘突出症是好发于青壮年的常见多发病，一般为外伤、劳累、退变等诱因所致，近年来，年轻化、老年性均有增加，外科切除是常见的治疗方法，但由于创伤大，并发症多，易复发，患者一般难以接受。近几十年来，多种微创治疗椎间盘技术应用于临床，其中经皮髓核摘除加胶原酶溶解术由于胶原酶的研制，在我国得到广泛应用［1］。该方法与单纯注入胶原酶方法相比，胶原酶与残存髓核接触面积增大，能充分有效利用胶原酶直接和残存髓核组织发生作用，很快启动胶原蛋白的溶解过程，并能使溶解的胶原逐渐吸收，从而进一步降低椎间盘内压力，缓解对神经根的压迫。近年来，汪军民等［2］报道了在髓核摘除术的基础上加注胶原酶治疗腰椎间盘突出症。本组345例病例均采用经皮髓核摘除加胶原酶溶解术，有效率达94.2%，高于单纯髓核溶解术的88.08%，与单纯摘除术比较优良率明显提高，有效率也有提高，也高于傅建峰等［3］单纯使用胶原酶溶解术统计的80%的疗效。我们注入胶原酶的量为400～600单位，较其他人的1200单位少［4］，该量能达到临床效果，且减少病人痛苦。术后康复过程中出现疼痛是注入胶原酶后的常见并发症，我们采用盘内注射，加注地塞米松及利多卡因混合液，减少外溢，缓解局部疼痛，本组345例中出现疼痛者仅比单纯摘除术稍有增多。休克死亡的并发症虽未见报道，但本省已发现2例注射胶原酶的壮年患者诱发其它病死亡者，是否与胶原酶进入破损血管或进入其它组织有关，有待进一步研究。这也是我们采用盘内注射，减少外溢的另一原因。腰椎间盘突出症的复发一直是治疗腰椎间盘突出症的难题，该方法较好地解决了这一问题，复发率由3.11%降低到0.59%，明显减少，并发症相差不大。

严格选择适应证是提高疗效的关键，由于腰椎间盘突出症患者常合并骨质增生、椎体滑脱，上述病变均可压迫神经根和硬膜囊，因此仅对髓核摘除和溶解不能完全解除对神经根的压迫。我们认为病史在3～12月以内，年龄40岁以下，无明显退行性变，症状以下肢放射痛较腰部疼痛明显者，该方法治疗疗效较好，而合并严重椎管狭窄、椎体滑脱、椎间盘严重狭窄的患者以外科手术较佳。对于腰椎间盘突出症治疗效果不佳者，在随后的随访中，尽管患者做过多科治疗尝试，仍未见明显疗效。故腰腿痛患者的治疗，椎间盘减压只能作为一个原因治疗，其他的病因，仍需探讨。笔者认为，该方法治疗腰椎间盘突出症，有效率较高，失败率较低，不但近期效果好，远期效果也较理想，是一种创伤少，痛苦小，疗效佳的方法。

参考文献

［1］孟月，王莉，毛秀，等.胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2006，6(12)：41-48.

［2］汪军民， 朱珊珊，喻传兵，等.椎间盘内注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的影响因素分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2004， 26(11)：50-52.

［3］傅建峰，王力利，倪家骧.腰椎间盘突出症的发病机理及治疗现状［J］.中国疼痛医学杂志，2000，6(1)：47-52.

［4］章玉国，康波.经皮穿刺椎间盘切除术加胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症的临床研究［J］.中医正骨，2006，18(11)：50-51.

(收稿日期：2008-10-28修回日期：2009-02-16）