主动脉瓣置换术后心脏结构及功能的超声改变

关键词：主动脉瓣置换术后；心脏结构及功能；综述

中图分类号：R 540．4 +5文献标志码：A

主动脉瓣疾病是常见的瓣膜性心脏病之一，主要病因包括风湿性、退行性变、主动脉瓣二叶式畸形、马方综合征及感染性心内膜炎等。在西方国家，主动脉瓣器质性病变的发病率占心脏瓣膜病的首位，其中退行性主动脉瓣病变的比例超过50%。而在我国,风湿性瓣膜病的发病率仍占瓣膜疾病的首位。以上主动脉病变可引起主动脉瓣狭窄（Aortic valve stenosis ，AS）、主动脉瓣关闭不全(Aortic insufficiency ，AI)、主动脉瓣狭窄合并关闭不全(AS + AI)。而主动脉瓣膜置换手术是治疗瓣膜疾病最有效的方法,纠正血流动力学紊乱,减低压力及容量超负荷,促进扩大肥厚左心室恢复,改善心功能【2-3】，所以评价其术后心脏结构及功能改变有非常重要的意义。超声心动图是测量心脏结构及功能的一种有效及可靠的工具。本文就主动脉瓣置换术后心脏结构及功能的超声改变加以阐述。

一、 主动脉瓣病变引起心脏改变的原理

1．当左心室前、后负荷增加的时侯，根据 Frank-starling定律，左心室可以延长心肌纤维的初长度，用来增加心肌的收缩力；或者促进心肌细胞逐渐肥大，心肌纤维逐渐变粗，心肌间质增多，室壁厚度进一步增加，左心室收缩力得以增强。各种主动脉瓣病变（AS、AI、AS+AI）都可以引起左心室容量和/或压力负荷的增加，从而导致左心室代偿性的肥厚和扩大，长时间的左心室肥厚和扩大又可以造成心肌缺血缺氧，心肌发生明显、甚至不可逆的病理损害,进一步影响到心肌的收缩和舒张功能, 左心功能逐渐地下降，当失代偿时就会形成左心功能衰竭。慢性瓣膜关闭不全的患者左心室不断扩大 ，但由于左心室储备能力巨大 ，可在很长时间内无症状，直至出现左心功能失代偿。所以主动脉瓣辨病可以引起左室肥厚、扩大，左室舒张功能及收缩功能减低。

2 . 随着对瓣膜疾病的认识水平、瓣膜置换技术、心肌保护技术、体外循环技术、围术期并发症的防治水平以及瓣膜工艺水平等的提高，心脏瓣膜置换术的疗效有了显著提高【5-7】，主动脉瓣置换(AVR)术作为对主动脉瓣病变最有效的外科治疗手段，可以有效地纠正血流动力学的紊乱，降低左心室的容量及压力超负荷，从而促进左心室重构及左心室功能的恢复【8】，缓解患者的临床症状并改善预后。

二、主动脉瓣替换术(AVR)后左室结构及功能的变化

1.左室壁的变化

研究显示，年龄大于65岁的人群中1/4存在主动脉瓣硬化，而其中约1/6主动脉瓣硬化将发展成为主动脉瓣狭窄（AS），由于左室向主动脉射血阻力不断增加，左室长期处于超后负荷状态，所以左室心肌纤维增粗肥大，左室逐渐代偿性向心性肥厚。AS患者以左室壁肥厚为主，行AVR后,通过改善血流动力学,减小跨瓣压差,减轻左室后负荷，阻止心肌细胞继续增粗肥大，使左室肥厚得到逆转,因而极大的改善了主动脉瓣狭窄患者的生活质量。吕君其在主动脉瓣置换术后左心室形态和功能恢复的临床研究发现：AS组的患者术前以左心室壁肥厚为主，术后左室后壁厚度和室间隔厚度较术前明显缩小。

2. 左室腔的变化

任何原因导致舒张期中主动脉瓣膜不能完全闭合时，均会发生主动脉内血流向左心室反流，急性主动脉瓣关闭不全常迅速导致难治性心力衰竭，需要紧急处理；而慢性主动脉瓣关闭不全随是最常见的瓣膜病之一，但是患者多年可无症状。慢性主动脉瓣关闭不全会造成左心室前负荷明显增加，因为舒张期左室一方面接收二尖瓣回流的血，另一方面还要接收主动脉瓣反流的血，长期导致左心室扩张，以离心性扩大为主，AVR术后，主动脉瓣反流消失或明显减少，左心室前负荷明显减少，吕君其【10】研究发现：AI组的患者术前以左心室腔内径扩大为主，AVR 术后其回缩明显大于AS组和AS+AI组。张春羲等人研究发现，AVR术后左心室呈进行性缩小,术后1年内缩小最显著。Waszyrowski等[12]研究表明，主动脉瓣狭窄（AS）的患者术后1年有94%左心室内径恢复至正常，5 年时可以达到 100%，主动脉瓣关闭不全（AI）的患者术后1 年有73%左心室内径恢复至正常，术后5年时达到 92%。闫成雷等【13】研究发现，生物瓣及机械瓣组患者术后左心室舒张末内径均较术前明显减小。

3. 心功能的变化

AS患者左室后负荷不断增大，左室逐渐代偿性向心性肥厚，心肌耗氧增加，心肌肥厚后，并无相应的供血增加，相反，心室壁的张力增加，耗氧量增加，使得心肌缺血；另一方面，主动脉瓣狭窄使进入到冠状动脉的血流减少，久而久之，心肌收缩力减退，失去代偿能力，研究表明,主动脉瓣狭窄的患者随着左心室厚度的增加心脏收缩功能障碍和心衰的发生率也随之增加，术前的左室舒张末内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）是影响AVR术后左心室形态和功能恢复的重要因素，LVEDD≥70mm和 LVEF

三. 总结

综上所述，主动脉瓣膜置换手术是治疗主动脉瓣膜疾病最有效的方法，术后，通过有效地纠正血流动力学的紊乱，降低左心室的容量及压力超负荷，从而促进左心室重构及左心室功能的恢复，左室壁厚度及左室腔大小较术前明显减小，左室舒张功能及收缩功能较术前在不同时间有所改善。但储备功能仍然低于正常。

【13】闰成雷，高长青，李伯君，等。瓣膜类型对主动脉瓣置换术后早期心功能影响的分析。医学综述 2012，18（11）：1755-1757

【14】李华宝，严中亚 ，宋晓蓉，等。单纯性主动脉瓣人工瓣膜置换术对主动脉瓣病变患者术后左心功能的影响。山东医药 2013，53（3）：38-39。

【15】赵映，何怡华，孙琳，等。斑点追踪技术评价主动脉瓣狭窄瓣膜置换术

前后左心室扭转功能。中华超声影像学杂志，2013，22（10）：834-837