肾上腺肿瘤的CT诊断进展

摘 要 目的：总结肾上腺肿瘤的CT表现和特征，以利于肾上腺肿瘤的诊断和鉴别诊断。方法：搜集有完整资料并经手术病理证实的肾上腺肿瘤例，分析其CT表现和特征。结果：肾上腺肿瘤在流行病学的统计中是相对常见的，且肾上腺亦是转移最常发生的部位之一。随着影像诊断技术的发展，肾上腺肿瘤的定位、定性诊断率得到很大提高［1］。结论：合理地运用CT检查，可对肾上腺占位病变作出较为准确的定位、定性诊断，将形态学改变与临床表现及实验室检查结合起来，综合分析，才能作出更为准确的诊断。

关键词 肾上腺肿瘤 CT 诊断

目前CT已成为诊断肾上腺病变首选或不可缺少的方法，采用无创性的检查技术以明确肿瘤的性质是目前影像学研究的主要方向，同时也是临床上最为关心的问题，现综述如下。

肾上腺腺瘤可分为引起Cushing综合征的Cushing腺瘤和引起Conn综合征的Conn腺瘤，发病峰值年龄为20～40岁，女性发病率高于男性。CT表现多为单侧，呈类圆形或卵圆形，边界清晰，有包膜，与肾上腺侧枝相连或位于两侧枝之间，无功能腺瘤可大可小，少数可大至10cm，功能性腺瘤常较小，一般＜4cm［2］。肿块密度均一，因富含脂质而较低，常常近于水样密度；增强扫描时肿块呈轻至中度强化。肾上腺腺瘤以功能性者占绝大多数，病灶直径均较小，有临床症状及特征性体征；而非功能性腺瘤均为体检时偶然发现，病灶直径较功能性者大，直径多在50cm以下，病灶多为软组织密度，少数肿瘤密度不均，中心有低密度区，瘤内偶可有钙化灶，增强检查时肿块多呈轻至中度强化。Cushing腺瘤应与Conn腺瘤鉴别，Cushing腺瘤肿块同侧残存肾上腺及对侧肾上腺由于反馈性ACTH水平减低而发生萎缩性改变，且几乎所有患者均合并肝脏脂肪浸润，再结合临床症状及实验室检查鉴别不难。肾上腺腺瘤应与结节性肾上腺增生相鉴别，结节性增生多具有弥漫性增生所示的双侧肾上腺增大，增大肾上腺边缘有直径6～7mm的小结节，且这种小结节常为多发、双侧性的。Korobkin等［3］认为增强及延迟扫描有助于腺瘤与其他肿瘤相鉴别；增强扫描或延迟1小时扫若肿块CT值低于18HU，可确诊为腺瘤；若CT值＞30HU，建议经皮穿刺活检(适用于有原发肿瘤但其他部位发现转移的患者)，或影像随访(适用于非肿瘤患者且肿块＜2～5cm者)。王文红等［4］认为动态增强CT检查鉴别腺瘤与非腺瘤的最佳时间点为3分钟时间点，并将肿瘤的绝对开始廓清率或相对开始廓清率与CT绝对值联合起来作为标准，可很大程度上提高鉴别诊断价值。肾上腺非功能性腺瘤应与转移瘤鉴别，两者表现可以完全相同，其鉴别较为困难，病灶直径在3cm以上则恶性可能性加大，当患者有明确恶性肿瘤特别是肺癌、乳腺癌等肿瘤时，如发现肾上腺肿块，无论大小均应行针吸活检，以确定是否为肾上腺转移瘤。

肾上腺皮质癌为一种少见的高度恶性肿瘤，预后极差，5年生存率仅为20%。可发生在任何年龄并有2个峰值年龄，即10岁以内和40～50岁，男女受累相似，约50%具有内分泌功能。CT表现为肾上腺较大肿块，最大直径常超过7cm，据Fishman［5］报告的38例中，7例15岁以下者的瘤直径平均为9cm，余31例瘤直径均值为11.5cm。病灶常呈圆形、分叶状或不规则形，边缘模糊，密度常不均，内有坏死或陈旧性出血所致的不规则形低密度区，肿瘤内可见散在点状或结节状钙化，产生Cushing综合征的皮质癌还可引起对侧肾上腺萎缩，而病侧肾上腺因肿块较大而显示不清；增强检查时肿瘤实体部分明显强化，其内低密度区无强化；肾上腺皮质癌可直接侵犯邻近组织，以肾、下腔静脉及局部淋巴结最为常见，远处转移以肝脏常见［6］。当临床有Cushing综合征，特别是发现对侧肾上腺萎缩性改变、下腔静脉受侵或身体其他部位转移灶时，则可确诊为功能性肾上腺皮质癌，而非功能性肾上腺皮质癌需与其他非功能性肾上腺肿瘤如非功能性腺瘤、神经节瘤及成神经细胞瘤等鉴别，鉴别困难时，提倡经皮穿刺活检，以获得组织学诊断。

肾上腺是嗜铬细胞瘤最常见部位，可发生在任何年龄，峰值年龄为20～40岁。因瘤细胞分泌肾上腺素，因此临床常以高血压为主要表现，占初诊高血压患者的0.5%，肿瘤的诊断具有重要临床意义，因其为一种可治愈高血压。CT常表现为一侧肾上腺较大肿块，直径通常为2.2～10cm，边缘清楚，较小肿瘤密度均一，较大肿瘤因陈旧出血、坏死而密度不均，甚至可呈囊性改变，增强扫描因其血供丰富故肿瘤实性部分呈明显强化，而陈旧出血、坏死区无强化，恶性嗜铬细胞瘤边界常不清楚，密度不均匀，可侵犯周围组织及淋巴结转移［7］，根据临床症状及其特征性CT表现诊断不难。

肾上腺髓脂瘤为一种少见的良性肿瘤，80%的肾上腺髓脂瘤无症状，为意外发现。通常表现为单侧肾上腺类圆形或卵圆形肿块，直径多在10cm以下，边界清楚；特征表现为肿块内含有明显量成熟的脂肪组织，其间杂以索状或片状软组织密度影，李素丽等［8］报道Cushing瘤平扫CT值最低可达49HU，增强后CT值≥60HU，与其相比髓脂瘤内骨髓组织轻度强化而脂肪成分无强化；少数肿瘤内可见点状钙化；增强检查肿块的软组织部分发生强化。

肾上腺转移瘤临床较为常见，以肺癌转移居多。表现为肾上腺双侧或单侧肿块，肿块较小时呈均匀密度，类似肾脏密度，增强检查时肿块呈均一强化；较大时因有坏死而密度不均，增强检查时肿块呈不均一强化，其内坏死区无强化。肾上腺转移瘤CT表现缺乏特征性，如患者有原发瘤病史和或其他部位转移以及双侧肾上腺肿块具有上述表现，可以诊断双侧肾上腺转移瘤；但仅发现单侧肾上腺肿块，则需排除肾上腺原发肿瘤，特别是无功能性肿瘤［9］。鉴别困难时可定期随访，必要时行穿刺活检以明确诊断。

当肾上腺肿瘤体积较大时，均需与其他腹膜后肿瘤及来源于肝脏的肿瘤相鉴别。左侧肾上腺肿块应与肾上极肿瘤、脾结节或副脾、门脉高压所致曲张的静脉、胰尾部肿瘤等鉴别。右侧肾上腺肿瘤应与来自肝、肾上极及胰头部肿瘤相鉴别。仔细判断肾上腺的有无、判断肿瘤的中心部位以及邻近结构的变化是判断肿瘤起源的关键，采用CT重建和MRI多方位扫描有助于诊断［10］。

综上所述，CT可做为诊断肾上腺占位病变的首选方法，CT空间分辨率高，对钙化显示敏感，能准确显示小至几毫米的肾上腺肿瘤，具有敏感性高，准确性高的特点［11］。合理的运用CT检查，可对肾上腺占位病变作出较为准确的定位、定性诊断，将形态学改变与临床表现及实验室检查结合起来，综合分析，才能作出更为准确的诊断。

参考文献

1 刘屹立,郭文川,刘同才,等.肾上腺肿瘤的影像诊断(附350例报道)［J］.中华泌尿外科杂志,2000,21:133.

2 吴天,阎建华,陈东,等.肾上腺肿瘤的影像学诊断［J］.实用医学影像杂志,2005,12(6):368.

3 Korobkin M,Brodeur FJ,Francis IR,et a1.Delayed enhanced CT for differentiation of benign form m alignat adrenal masses［J］.RadiO10gy,1996,200:737.

4 王文红,白人驹,孙浩然,等.动态增强CT检查对肾上腺腺瘤与非腺瘤的鉴别诊断价值［J］.临床放射学杂志,2003,22(6):478.

5 Fishman EK,Deutch RM,Haytman DS,et al.Ptimany adrenocorti carcinoma:CT evaluation with C1inicai torrelation［J］.A J R,1987,148:531.

6 田伟,肖剑秋,胡荣慧,等.原发性肾上腺皮质癌的CT诊断［J］.中华放射学杂志,1997,31:625.

7 程传明,马志军,刘小妹,等.肾上腺肿瘤的CT征象分析及鉴别诊断［J］.医学影像学杂志,2005,10(15):871.

8 李素丽,史河水,曾赞文,等.肾上腺骨髓脂肪瘤的CT诊断和鉴别诊断［J］.放射学实践,2002,17(2):145-146.

9 吴健,陈文.肺癌肾上腺转移瘤的临床及CT扫描研究(附112例分析)［J］.中华放射学杂志,1998,23:56.

10文利,孙清荣,张冬,等.肾上腺肿瘤的CT诊断［J］.临床放射学杂志,2006,22(4):309-310.

11叶慧,沈巍,胡道予,等.肾上腺占位病变的CT诊断价值［J］.医学影像学杂志,2005,11(15):977.