动静脉内瘘穿刺技术的改进及护理

关键词：内瘘穿刺　技术改进　护理

动静脉内瘘是维持性血液透析患者进行充分有效透析的基础，是目前血液透析(HD)患者最能长期稳定使用的血管通路，是患者的生命线。保护好动一静脉内瘘，延长其使用寿命，对患者至关重要，也是值得我们认真探讨的问题。

1　内瘘血管的特点

尿毒症患者由于体内毒素积聚，如果透析不充分，病人的食欲普遍欠佳，再加上饮食上控制蛋白质、脂肪的摄入量，患者皮下脂肪减少，皮肤松驰，血管易滚动。又由于频繁穿刺使用内瘘，血管壁上有许多瘢痕，导致内瘘血管弹性降低。若穿刺不当会引起局部渗血肿胀，造成血管硬化，管腔狭窄。

2　穿刺技术的改进

2.1血管选择选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。

2.2穿刺点选择动脉穿刺点至少离开吻合口2cm以上，最好5cm，并且要求该段血管有较强的震颤感；静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8-10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上；动脉穿刺针应逆血流方向穿刺，静脉穿刺针顺血流方向，目的是减少再循环。每次透析时穿刺点更换，忌用定点穿刺。

2.3进针方法一般静脉穿刺时进针角度为20°，但由于内瘘血管管壁较厚，进针角度改为40°角穿刺能提高一次穿刺成功率。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，严格消毒皮肤，扎止血带时止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管。并向后绷皮肤，使其固定；如皮肤松驰者，同时用左手食指和拇指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大；针头斜面进入血管再平行进针少许。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿；选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再作穿刺。

2.4固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松驰者要用胶布作“y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针固定，防针头摆动，注意两条胶布要平行这样既起固定作用又美观，用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。

3　内瘘的护理

3.1术后早期护理保持术侧肢体清洁干燥，不要随意去掉包扎敷料，触摸伤口，以防感染；若发现渗血不止，疼痛难忍应及时就诊。尤其术后24h内应密切观察，教会患者判断内瘘是否通畅，如静脉侧能扪到震颤或听到血管杂音，提示通畅，否则怀疑有血栓形成，应立即联系医生及时处理。禁止在术侧静脉输液、注射、抽血、测血压、提重物或佩戴饰物，不能以手当枕头，尽量穿宽松衣服，避免吻合口及静脉侧受压。伤口愈合良好拆线后，每天用术侧手做握拳运动或捏橡皮球3-4次，10min／次；也可以每天热敷或将前臂浸入热水中15-20min，2次一3次／d。以上方法可以单独使用也可以混合使用。术后10周内瘘仍未“成熟”，则手术失败，需重新做内瘘。内瘘“成熟”指在动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，并触摸到震颤。

3.2内瘘“成熟”后，使用期间的护理

3.2.1做好卫生宣教教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2-3次，发现异常及时就诊；透析前用肥皂将手臂清洗干净，免抓破皮肤，透析后穿刺部位避免沾湿；指导患者控制水分摄入量，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞。

3.2.2严格无菌技术操作穿刺前应观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染表现，并且严格消毒皮肤，如有异常及时处理，严禁在炎症部位穿刺。

3.2 .3内瘘原则上应“成熟”后才能使用，特殊情况需提前使用时，最好只穿刺一针引血，用其他静脉回血。防止因穿刺引起损伤、撕裂形成血肿，并影响内瘘以后的发育和成熟。

3.2.4提高穿刺水平穿刺前认真做好血管评估，切忌急躁，力求一针穿刺成功。若穿刺失败形成血肿当天给予冷敷，24h后改为热敷或擦喜疗妥软膏，最好待血肿完全消退后再使用。

3.2.5正确的止血方法拔针时用弹力绷带缠绕固定压迫扣，手指按压15min-20min，以皮肤及血管进针点为着力点，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，手臂可稍抬高。确定止血后指导患者不要立即除去压迫扣，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。若出现内瘘出血肿胀、疼痛，须马上按压肿胀部位，必要时回血透室处理，绝不能用止血带止血。

每位维持性血液透析患者都必须频繁做血管穿刺，穿刺成功与否，内瘘保护是否恰当，都直接影响到透析的效果及内瘘的使用寿命。为了保持内瘘通畅，达到有效的血流量，达到长期使用内瘘的目的及提高患者的生存质量，不仅仅是要求我们护士穿刺技术高，也要求患者及其家属共同做好内瘘的保护工作。

参考文献：

[1]王质刚，血液净化学[M]，北京：科学技术出版社，1992：65

[2]王翠珍，周健美，喜疗妥用于血透穿刺所至血肿的探讨[J]，临床护理杂志，2005，4(6)：75