谈阑尾炎手术时机的选择

摘要：目的分析研究阑尾炎手术的时机，降低术后并发症。方法对2006／4-2008／8经治的75例阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果在重视选择手术时机，13例经保守治愈(或好转)出院，72例经手术治疗的患者全部治愈，术后并发症的发生率仅为2.1％。结论选择阑尾炎的手术时机至关重要，是阑尾炎治疗很重要的环节之一，各种阑尾炎在术前都要重视选择手术时机，可显著减少术中困难，降低术后各种并发症的发生率。

关键词：阑尾炎；手术时机；并发症

1、资料　1.1一般资料本组75例，男49例，女35例，年龄3-73岁，平均为33.6岁。已行手术72例，男43例，女49例，年龄3-73岁，平均为35，5岁。在75例中：急性单纯性阑尾炎23例，急性化脓性阑尾炎27例，坏疽穿孔性阑尾炎13例，阑尾周围脓肿31例，择期性阑尾炎62例。13例经保守治疗中：急性阑尾炎25例，阑尾周围脓肿26例。13例坏疽穿孔性阑尾炎中：并局限性腹膜炎37例，并弥漫性腹膜炎16例。全组75例发病时间：各种急性阑尾炎69例：24h以内33例，2-3d129例，4-7d16例，8-14d9例，15 d以上12例；择期性阑尾炎62例：3周-12a。切口选择：右下腹斜切口261例，右侧腹直肌旁或腹直肌切口27例。手术方式：单纯阑尾切除术56例，阑尾切除加腹腔另戳口引流术28例，阑尾周围脓肿引流加阑尾切除术3例，单纯行阑尾周围脓肿引流术2例。

1.2　手术时机62例择期性阑尾炎均在入院后1-3d之内安排手术切除阑尾，70例急性单纯性阑尾炎与98例急性化脓性阑尾炎均在入院后4-6h以上至24h之内急诊手术切除阑尾，13例坏疽穿孔性阑尾炎均在入院后4―6h以上至10h之内急诊手术切除阑尾，5例阑尾周围脓肿在规范应用抗生素1周后仍有发热、右下腹体征加重或消退不明显等而在入院后8-14d之内行脓肿引流手术。

2、结果　我们选择的75例患者全部达临床治愈出院，72例手术患者中：急性化脓性阑尾炎切口感染1例，坏疽穿孔性阑尾炎切口感染3例，阑尾脓肿切口感染2例，全组无腹腔内出血及残余脓肿形成，无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生，术后并发症的发生率仅为2.1％。

3、讨论　阑尾炎是普外临床最常见的疾病之一，由于其多发性和阑尾切除技术的相对简单性，使不少医生与患者对阑尾切除术的危险性及高并发症不重视，认为阑尾炎是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”，主治医生常会说“你们去做吧”等，从而导致有些患者在诊断或治疗上的不当。阑尾术后切口感染、肠粘连、粪瘘等并发症的发生因素是多方面的，一部分是难以避免的。总结我科从2006／4-2008／8间经治的75例患者，13例经保守治愈(或好转)出院，72例经手术治疗全部治愈，术后并发症的发生率仅为2.1％。明显低于常规，取得了很好的效果。据我的经验提出重视阑尾炎手术的时机，尤其对急性阑尾炎入院后充分准备4--6h后再手术是明智的，为减少并发症，既要有满意的麻醉与好的手术操作更要有完善的围手术期处理，三者缺一不可。否则，很可能出现“小手术”带来“大麻烦”。蔡元坤等报道阑尾炎“延迟手术”不会影响其病理分型，我们未发现当入院后即及时足量应用抗生素时在准备期间出现阑尾穿孔。坏疽穿孔性阑尾炎所引起的急腹症，不同于肝脾破裂的患者，其毒性表现常被忽视，急性化脓性腹膜炎大多并有水电解质紊乱、有效循环血量不足等，肠道细菌、内毒素移位可通过多个环节激活炎症细胞，释放氧自由基、炎症介质，成为全身炎症反应综合征的主要诱因，甚至最终可导致脓毒症或多器官功能障碍综合征。急性阑尾炎入院后充分准备4h-6h，是以“时间换空间”为策略的实施整体性原则的基本保障。关于慢性阑尾炎，无急性发作者较少见，临床上多为急性阑尾炎治愈后的择期切除，我们称为择期性阑尾炎；李毓秀等支持择期阑尾切除术，此观点能显著降低并发症，对急性阑尾炎在准备阶段如果腹痛已明显减轻或消失，且患者不同意手术治疗或犹豫，完全应该择期处理，重视决策阑尾炎的手术时机，术前诊断也需仔细询问病史和系统的物理查体、反复观察并参考辅助检查来确定，查体时需注意区分固定的痛点以及与痛区的区别；已确定是阑尾的切口选取应是经过痛点、大小适当的斜切口，麦氏切口是腹部最结实的经典切口，宁外勿内可减轻腹腔干扰，对诊断尚不确切者仍以探查切口为宜；切开腹膜前开启吸引器、纱布垫入腹膜内，布巾隔离并将腹膜外翻保护切口，免遭脓液污染；尽量器械操作，避免手套污染，脓液以吸、拭为主，由远及近用卵圆钳即可探拭左髂窝、肠间及膀胱(子宫)直肠窝，非全腹弥漫性腹膜炎行腹腔冲洗可使炎症扩散、切口污染。

总之，不同的阑尾炎患者，其围手术期的处理不尽相同，各个患者都各有自己的具体内容，临床阑尾的这一特点尤为突出，常说“一个阑尾是一个样”。我们强调重视决策阑尾炎的手术时机，以期更加完善阑尾炎的围手术期管理、降低术后并发症，为患者获取最大利益。

参考文献：

1、郭盖章《阑尾切除术与切口感染》《实用医学》2004年10P370-372

2、蔡元坤等《阑尾炎延迟手术与其病理分型及术后并发症的关系》《中国胃肠外科》，2002年3(3)P166-168

3、张延龄《全身炎症反应综合征》《国外医学・外科学》2006年25(2)P74-76

4、曹卫红等《肠道部分缺血再灌注损伤诱发多器官功能障碍的实验研究》《中华急诊医学》2003年12(10)P3-5

5、李毓秀等《择期阑尾切除标本的病理分析：支持择期阑尾切除术》《中华小儿外科》2008年5(5)P317-319