医师\药师合理用药之探析

[摘要] 合理用药的目的是预防、诊断和治疗疾病,调节机体生理功能,增强体质和心理健康,有计划的繁殖后代。其要求是了解药物的两面性,即药物治疗作用和药物的不良反应,要想达到药物完全有利无害,应搞好药品不良反应的监测,诊断准确,合理使用药物,才能安全有效。

[关键词] 合理用药; 安全; 经济; 效果

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-79-03

合理用药是以现代的医学、药理学、疾病系统综合性知识的理论为基础,安全、有效、经济、适当的合理使用药物。合理用药的目的是:预防、诊断和治疗疾病,调节机体生理功能,增强体质和心理健康,有计划的繁殖后代。意义是:了解药物的两面性,即药物治疗作用和药物的不良反应,要想达到药物完全有利无害,搞好药品不良反应的监测,诊断准确,合理使用药物,才能安全有效。

1 合理用药的四大要素[安全、有效、经济、适当(引用综合知识与技能)]

1.1 安全性

合理用药的首要条件是安全,应使用作用强、疗效高、毒性低、副作用小的药物,用药者以最小的治疗风险,获得最大的治疗效果。

1.2 有效性

医生通过诊断,正确合理使用药物,达到以下预定目的:(1)根据病源治愈疾病;(2)延缓疾病进程;(3)缓解临床症状;(4)预防疾病发生;(5)避免有药品不良反应发生;(6)调节人体生理功能。

1.3 经济性

用较低成本的药物,取得较高的治疗效果。

1.4 适当性

根据适当的对象、适当的疾病,在适当的时间、适当的剂量、适当的途径、适当的疗程应用适当的药物,才能达到最好的治疗效果。

2 合理用药的主要影响因素,决定于医师和药师的两方面

2.1 医师的影响因素

近年来随着新药的不断涌现,临床用药品种不断增多,临床医生在选择药物时,难免会出现一些不合理用药的现象。相关研究报告指出,不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明:全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身。其中,用药最不合理或滥用现象是抗生素药物滥用。由此可见,不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题,医师用药不合理表现以下几方面。

2.1.1 抗生素联合用药不合理而产生拮抗作用(引用药理学) 抗菌药物按其作用性质分为四类:第I类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类;第II类为静止期杀菌药,如氨基糖苷类、多粘菌素类;第III类为速效抑菌药,如四环素类、大环内酯类、林可霉素类;第IV类为缓效抑菌药,如磺胺类等。

部分医师为了达到联合用药效果,对药物的药理知识的了解不够,只知道主要治疗作用,不注意拮抗作用,将青霉素类、头孢类与大环类脂药物联合应用;用头孢类静脉点滴,同时口服罗红霉素或阿奇霉素分散片;有的用头孢类和阿奇霉素同时分别静脉点滴,头孢类都属于β-内酰胺类抗生素,他们作用机理是阻碍细菌细胞壁合成,对繁殖期细菌杀菌作用强,而对静止期细菌作用差,而大环内脂类抗生素作用机理是阻碍细菌蛋白质合成,使细菌迅速处于静止状态,使β-内酰胺类药杀菌作用减弱而产生拮抗作用,不能达到有效治疗效果。

2.1.2 重复用药 有部分医师对药理知识的了解不够,在临床工作中为了达到联合用药的目的,如对患有感冒咳嗽的儿童患者使用以下药物,如0.9%氯化钠100mL,注射用头孢曲松1g,静脉点滴,0.9%氯化钠100mL,病毒唑注射液0.1g×3支,静脉点滴,口服;阿奇霉素干混悬剂0.1g,抗病毒口服液5mL、利巴韦林颗粒150mg,注射用头孢曲松和阿奇霉素干混悬剂为拮抗性药物,降低两药的疗效,可将阿奇霉素干混悬剂改用阿莫西林颗粒,病毒唑注射液、抗病毒口服液、利巴韦林颗粒都是抗病毒药物,为重复用药,由于用药不合理和重复用药,造成耐药性,浪费药物,增加病人经济负担,延误治疗。

2.1.3 药物的相互作用的影响(引用药剂学) 喹诺酮类抗菌药物是一类人工合成的抗菌药,作用机理是抑制细菌核酸的合成,具有抗菌谱广、作用强、吸收好,与其他抗菌素药无交叉耐药性的特点,都能产生协同作用,禁用于哺乳期妇女、孕妇、18岁以下少年及儿童和65岁以上的老人。主要原因是与人体的钙或食物以及药物中的钙产生螯合作用,减少人体对钙的吸收,18岁以下易产生软骨症,老年人产生骨质疏松症,骨折病人影响骨折愈合。在临床工作中,有的医师对骨折病人,为了达到控制感染和增加骨折愈合的目的,用左氧氟沙星注射液0.2g×200mL,生理盐水250mL和注射用复方骨肽分别同时静脉滴注,复方骨肽是用健康的猪的四肢骨提取活性钙的成分的制成注射剂,可促进人体对钙的吸收,促进骨折的愈合和骨的新生,如果用左氧氟沙星与复方骨肽同时静脉滴注,影响人体对钙的吸收,阻碍骨折的愈合和骨的新生,所以用喹诺酮类药物治疗骨折病人是不合理的用药,可选用其他抗菌药。

2.1.4 剂量过大 在给药剂量中,抗生素的应用剂量过大问题最为突出,一些医生在抗感染治疗中急于求成,不适当地增加剂量或不熟悉药品的用法用量,如某医生给患有支原体和衣原体感染的患者,使用盐酸多西四环素片0.1g×400粒,用法:0.3g,Tid,盐酸多西四环素片是强效长效药物,正确的用法用量是0.1g,Bid,首次加倍,大剂量给药,使药物蓄积中毒而导致不良反应,严重者可能出现菌群失调、二重感染,一种疾病未治愈,又出现药源性疾病,有的药物还是增量增毒不增效,

2.1.5 用药合理,将剂量写错 某儿科医生为5岁哮喘患者用氨茶碱注射液静滴,由于医生的剂量写错,将75mg写成0.75g 把剂量扩大了10倍,药师审核处方不认真,将2mL:0.25g的氨茶碱注射液3支发给患者,氨茶碱是一种限剧药,对儿童敏感性较高,剂量过大,可导致心律失常,严重的引起呼吸,心跳停止死亡,后被护士长发现,才避免了一次药疗事故,象这种药疗事故,医师,药师、护士都要负有同等的法律责任。

2.1.6 用药合理,剂量不合理 在临床工作中,有的医生只了解药品治疗作用,而不了解药物的剂量对治疗疾病的影响,如:阿司匹林泡腾片的规格有每片0.1g、0.3g、0.5g,成人的正确用法用量是解热镇痛服用0.5g,必要时每4小时服一次,抗风湿是每次0.5～1g,每日3～4次,预防血栓形成等心血管方面疾病是每日服用50～100mg,而有的医生将用于心血管疾病的剂量0.1g用于成人感冒发热的病人,起不到解热镇痛的作用而延误治疗。

2.2 药师的影响因素(引用药事管理与法规)

药师是取得药学专业技术职务任职资格药学专业技术人员,负责对医师开具的处方进行审核、调配、核对、指导患者和监督医师合理用药,其不合理用药因素主要表现如下。

2.2.1 药师对专业知识和技能知识不熟,不认真审核处方或不知道哪些是不合格的处方,不把好处方质量关,照方调配发药,对于不合格的处方不与医师沟通,超剂量的也不拒绝调配。

2.2.2 调配处方不严格执行“四查十对”,未能按处方中药物名称、剂量、规格、用法、用量、正确调配,责任心不强、核发监督审查不力,未认真复核凭估计或印象直接将药发给患者,尤其有些药品名称相似,甚至只有一字之差,但它们的药理作用完全不一样,有的是同样一种药品,如阿司匹林泡腾片,根据所用剂量不同,所治疗的疾病不同,所以药师在调配时没有引起重视。

2.2.3 指导不清楚是药师引起的不合理用药的主要因素。患者取药时,药师未能按处方的用法用量或注意事项及可能发生的问题极其应急处理办法向患者交代清楚。未能正确指导患者合理用药。

3 不合理用药所造成后果,给患者带来不可弥补的损失

3.1 延误治疗或病情加重

延误最佳治疗时机,导致治疗失败,或者药物治疗不彻底使疾病得不到根治,容易复发,增加病人的痛苦或治疗难度。

3.2 滥用抗菌药物

使病原微生物产生耐药性,引起菌群失调,降低治疗效,产生药物的不良反应或一种疾病未治愈又出现新药源性的疾病,药物的不良反应和药源性疾病都是用药不合理或超剂量造成的后果和对病人产生的危害。

3.3 造成药疗事故

增加患者痛苦,浪费医药资源,增加病人的经济负担。

4 合理用药的原则

4.1 确定诊断,明确用药目的

明确诊断是合理用药的前提。了解病人疾病的性质和病情严重的程度,从而选择有针对性的药物和合适的剂量,制订适当的用药方案,进行对症治疗或对因治疗,但应注意不要因用药而妨碍对疾病的检查和诊断。

4.2 制订详细的用药方案

要根据药理学、药效学和药动学知识,全面考虑可能影响该药作用的一切因素,有利避害。

用药过程中既要认真执行已定的用药方案,又要随时仔细观察患者的病情,以求判定药物的疗效和不良反应,必要时采取新的用药措施。

4.3 少而精和个体化用药

特别是特殊人群的用药,要了解药物的作用的两面性,既药物的治疗作用和不良反应以及药物的相互作用,用作用强,疗效好,不良反应少,以较低成本,较小的风险,取得最大的治疗效果。

5 防止不合理用药的对策

(1)医师、药师必须对所用药物的药理作用、不良反应、药物的相互作用、配伍禁忌作全面的掌握,医师才能合理用药,药师才能监督医师合理用药和指导患者合理用药。

(2)药师应认真审核处方前记、正文和后记是否清晰、完整、规范,确认处方的用药的合法性,药师应对医师处方用药的合理性、适应性进行审核,其内容有:①规定必须做皮试药品,处方医师是否注明过敏皮试结果的判断;②处方用药与临床诊断是否相符;③剂量、用法用量是否正确性;④选用的剂型与给药途径是否合理;⑤是否有重复用药或其它不适应用药情况;⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌,严格把好处方质量关。

(3)发现问题及时与医师沟通,用药不适宜的,要求医师重新开具处方,有超剂量的,用药不合理的,有配伍禁忌应拒绝调配,及时告知医师更正,严重的按规定向领导报告。

(4)调剂处方必须做到“四查十对”准确调配药品,正确书写药袋和粘贴标签,注明患者的姓名,药物名称,用法用量,发药时面对面的向患者或家属按每个药品说明书和处方用法用量以及注意事项要交代清楚,指导患者合理用药,防止医疗用药差错事故的发生。

(5)搞好处方点评制度,随机抽查处方,由药事委员会点评,发现不合格的处方,给于批评警告,开展对抗菌药物的评价。加强合理用药的科学研究,定期组织临床药学专家为医师作有关合理用药新知识、新进展的学术报告,更新医师合理用药的观念,提高相关知识水平;同时,药师应积极参与临床实践,按照药学服务的理念配合医师合理用药,共同对患者的用药治疗结果负责,药师的使命是主动负责的提供药物相关的资料,切实做好医师的监督员和把关员,增进药师与医师之间的关系,相互沟通,共同提高。所以我们每个医务和药学工作者,都要以病人为中心,确保病人的身体健康,把安全用药放在第一位,切实做到安全、有效、经济、适当的合理用药物。

[参考文献]

[1] 钱之玉. 药学专业知识一,药理学部分[M]. 北京:中国中医药出版社,2003:221-227.

[2] 赵春杰. 综合知识与技能[M]. 第2版. 北京:人民军医出版社,2007:186-202.

[3] 杨世民. 药事管理与法规(第二部分《处方管理办法》)[M]. 北京:中国中医药出版社,2007:114-120.

[4] 孙耀华. 药剂学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:362-363.

(收稿日期:2009-12-22)