沈克平医师治疗消化道恶性肿瘤的临床用药特色浅析

摘要：中草药是祖国医学中重要组成部分，沈克平主任为上海中医药大学附属肿瘤科主任医师，中医世家，上海市领军人才，从事肿瘤临床和研究工作30余年，在中西医结合治疗胰腺癌方面具有独特的学术思想和丰富的临证经验，以健脾养阴解毒中药为主治疗中晚期消化道肿瘤，取得显著的临床疗效。沈克平主任在长期从事中草医临床研究中，将经方时方应时应人选方，颇有古风，用方可谓变化无穷，效如桴鼓，笔者跟随伺诊，可谓受益良多，故值得我们在临床和实验方面进一步学习和思考。

关键词：消化道；恶性肿瘤；中医药；经验总结

在中国，由于胃癌，肠癌等消化道肿瘤发病隐匿，且易于侵袭和转移，多数患者在就诊时已经晚期，预后极差。多项项关于中医药和化疗联合的META分析[1～3]表明：中医药联合化疗治疗消化道肿瘤疗效肯定，与单纯化疗比较，在病灶缓解率、改善生存质量、提高生存率方面均有明显优势。说明中西医结合治疗消化道癌症确实有效。沈克平出生中医世家，4岁起随其父辈出诊，他作为上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科教授主任医师，从事中西医结合治疗肿瘤的临床工作30多年，对于中医学术研究精深，始终坚持“读经典，作临床”，在中医肿瘤治疗方面积累了丰富的临床经验，用药颇具特色。笔者有幸伺诊，受益匪浅，现就沈主任治疗消化道肿瘤的用药经验介绍如下。

1 扶正为先，主张“小火慢炖，补中有泄”

西医治疗，特别是手术，放化疗往往使脾胃之气被严重破坏，不能将水谷精微输送到人体各部，而形成积滞，则内耗津液，外消肌肉。因此临床上我们观察到许多消化道肿瘤患者胃纳下降，腹胀，体型偏瘦。鉴于此，沈主任认为消化道首先有“传化物”的功能，也就是西医所述的消化吸收，吸收和消化都离不开消化液，消化液是人体的重要免疫屏障，也是中医所说消化道是产生"阴液"的重要器官，气血不足，无力推动血行，瘀血内结。恶血不去，新血不生，阴液不足，久则虚热耗损阴血，致使气血大亏，脾胃虚弱益甚。因此消化道“阴津”的乏盛对消化道肿瘤的恢复至关重要，沈主任治疗晚期消化道肿瘤不一味讲求攻伐，而是应“小火慢炖”。沈主任常根据患者辩证情况以沙参麦冬汤、玉女煎、六君子汤等加减养阴健脾，但养阴药是可以补益体内的正气，对脾胃不健的消化道肿瘤也会出现滋腻碍胃的情况。《内经》有云：六腑的共同生理特点是“传化物而不藏”（《素问・五脏别论》），如胃腐熟水谷、主降浊，胆的疏泄胆汁，小肠的泌别清浊，三焦的通调水道等。要使六腑的出纳、消化、转输等主要功能得以正常进行，必须保持其通畅无阻。后世从大量的临床实践中，总结出“六腑以通为用”的理论，故沈师在养阴扶正的基础上辅以佛手，香缘皮，莱菔子理气和胃，神曲，秫米，山楂健脾和中兼化痰湿。补中有泄，可视患者情况决定选择攻伐药物。脾胃虚弱日久或失于治疗，则水谷精微化生无源，肿瘤患者是一个慢性疾病，需要长期服药，其中不乏攻伐之品，沈师恐患者体质太虚不能耐受，同时应照顾胃气，借胃气以为行药。否则胃气一败，百药难施（《医宗必读》）。

2 顺应天时，讲究“五运六气，应时易方”

沈师认为消化道癌既是病情复杂、牵涉多个脏，肿瘤的发生发展往往多途径，多靶点，病情难以捉摸，变化多端，又是容易复发、缠绵难愈的慢性病。沈主任也意识到了这一点，临床上往往在季节变化的时候，也就是中医节气变化的时候，肿瘤患者病情也容易出现变化，沈主任用药特色鲜明，处方应时应人，注重五运六气的变化，遣返用药临床疗效突出。例如春季木火较旺，往往不等患者自觉，他就在处方中做出平肝潜阳的处理，同时他会在上海梅雨季之前注重养阴，在雨季来临时加强健脾化湿，他认为癌症患者免疫系统相对脆弱，需要在季节变化时帮一把，以防癌细胞乘虚而入，卷土重来，因此肿瘤之淤毒，迁延不愈。同时又变化多端，沈师开方子精简，一副药往往不超过20味，但是每到节气或者患者出现小小变化就应时加减，使患者身体尽可能处于“营养平衡”的状态，"正气存内，则邪不可干"辨证的同时，根据五运六气的变化，兼顾辨病治疗是其用药一大特色，往往起到四两拨千斤的作用。

3 用药轻灵，擅用药对，药简力专

沈主任“四藤汤”是他开药的基础方，用药轻灵，不用大剂量的有毒药物就是因为消化道肿瘤患者本虚同时又兼有痰、瘀、Y、积等邪实，遂形成本虚标实之证。扶正需兼顾驱邪，沈主任治疗消化道肿瘤选用四藤汤清热解毒，兼顾活血祛瘀，沈师认为肿瘤患者的体质本身弱于常人，再者中药不同于化疗，不宜以杀灭癌细胞为墓边，中药优势在于调节的是病态的身体环境，湿热痰毒，要让邪有出路。此方中的四味药都各具特色，大血藤，又名“大活血”、“五花血藤”、“血通”、“红藤”、“血木通”等，名称十多种。根据《中国药典》记载，大血藤气微，味苦微甘，性平，无毒，入肝、胃、心包、大肠经。具解毒消痈，活血止痛，祛风除湿，杀虫功效。《湖南药物志》记载“大血藤强筋壮骨，通经补血”，《简易草药》曰：“大血藤治筋骨疼痛，健腰膝、壮阳事。”大血藤重用，在该方中起到了清热祛湿、化瘀通络、强筋补肾之作用。其中红藤的粗提取液被发现具有很强的抗肿瘤活性[4]。野葡萄藤，《广西植物名录》：清热利湿，消肿解毒。治痢疾，疮疡肿毒。有多项实验研究发现其单独具有抗胃癌功效是专病专药[5]。藤梨根《全国中草药汇编》清热解毒，祛风除湿，利尿止血。用于风湿骨痛，以及黄疸等症。有多项实验研究发现其单独具有抑制胃癌[6]，肠癌细胞生长[7]的功效，属于专病专药。菝葜见《别录》：“味甘，平温，无毒。”“主腰背寒痛，风痹，益血气，止小便利。”《品汇精要》：“散肿毒。”红藤、藤梨根清热解毒，菝葜、野葡萄藤消肿祛湿。四药为一个小拆方，沈主任对体弱、邪毒表现较轻的患者必用此四味中药补中有泄，抗肿瘤同时不伤正气，尤其适合术后患者。故导师治术后患者以此为基础辩证与辨病相结合收效甚捷。

作者作为沈师的学术经验继承人，今摘录经验点滴，列举几对沈师授临证中常用药对如下：

芦根，玉竹，百合：中医理论认为，患者多因平素津血阴虚、体质瘦弱，肿瘤日益生长，致使肿瘤与人体"争"津"抢"血，使许多肝癌患者特别是春季虚火上逆，此时节调护不当，迁延日久，不但元气大耗，肿瘤趁患者免疫虚弱之时便卷土重来。沈主任用芦根，玉竹，百合三药组成药对治疗，养阴清热，补而不滞，颇有效验。

姜半夏-秫米：如果你认为主任用这个不是“半夏秫米汤”治失眠，你错了，半夏善清中焦痰湿之邪，但可能过于辛燥，而且消化道患者本身消化系统偏弱，顾沈主任创新把半夏秫米药对用于，姜半夏9g（入胃经气分，从阳分通卫泄邪）秫米30g（入胃经血分，从阴分通营补虚）。对本身阴虚舌苔白腻的“虚人痰湿证”效果非常好。

综上所述，沈主任治消化道肿瘤攻伐而不伤正，四藤方为基础加减，视患者情况选用药物如白花蛇舌草、龙葵、藤梨根、生薏仁、半枝莲、石见穿、莪术、八月札、山慈菇、猫爪草、蜀羊泉、蜂房等清热解毒、化痰祛瘀。但前提是患者正气尚充，能够耐受攻伐。在抗癌中药使用的过程中还需同时注意其他治疗方法的应用情况，如患者正在接受大剂量化疗，则抗癌中药的剂量可适当调整，以保护患者体内正气不至于被克伐太过，进而影响整体疗效。

沈主任潜方用药极具特色，沈主任擅长四两拨千斤，用药不多，临床效果显著，人人称奇，因此沈主任患者络绎不绝。患者常常一号难求。我们有幸跟诊学习一二，只是其经验的一二都值得我们在临床中进一步验证和实验方面做进一步研究。

参考文献：

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[5]何萍，沈克平，胡兵，等.四藤方对人胃癌SGC-7901细胞增殖及凋亡的影响[J].时珍国医国药，2015，26（3）：531-533.

[6]郭洁，王小平，白吉庆.藤梨根提取物对人胃癌BGC细胞凋亡及Bax蛋白表达的影响[J].亚太传统医药，2014，10（13）：12-13.

[7]郭青戈，郭勇.复方藤梨根制剂抑制小鼠结肠癌人工转移实验研究[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（10）：858-861.编辑/赵恒德