利用内瘘血管“搭桥”治疗肱动脉假性动脉瘤一例

摘要：动静脉内瘘是尿毒症患者行长期血液透析治疗的有效通路，然而内瘘穿刺不当可影响患者内瘘使用寿命，甚至导致多种并发症如出血、假性动脉瘤等，并常引起患肢功能障碍[1]。我中心2011年收治一例因右上臂动静脉内瘘穿刺不当形成假性动脉瘤并导致正中神经损伤患者。

关键词：动静脉；尿毒症；内瘘血管

【中图分类号】R732.21 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0118-01

1 临床资料

患者,男，36岁，因右上臂内瘘处肿胀、疼痛伴右侧拇示手指麻木、屈伸障碍2周于2011年7月10日入院。患者因慢性肾功能不全尿毒症期在外院行右上臂肱动脉贵要静脉内瘘成形术，并应用内瘘行血液透析治疗。因内瘘处反复穿刺不成功，2周后逐渐出现内瘘处肿胀，伴有疼痛，后呈搏动性疼痛，血压升高时明显加重。查体：神清，慢性尿毒症面容，消瘦。左上肢因患小儿麻痹症肌肉萎缩，呈“垂腕、爪形手”畸形，腕部见动静脉内瘘手术瘢痕，内瘘血管已经闭塞。右上臂肿胀，见瘀斑，内瘘血管通畅。内瘘外侧可触及约3cm×2cm搏动性包块，压痛明显。右前臂肌麻痹，拇指对掌功能障碍，右手桡侧半感觉消失、拇、示指、中指屈曲不能，皮温降低。右上肢肌电图示右侧正中神经传导速度减慢、潜伏期延长。彩色超声提示右侧肱动脉假性动脉瘤，瘤口直径0.9mm。入院后经局部加压包扎、控制血压等治疗，症状无明显好转，瘤体逐渐增大。遂行手术探查，术中发现正中神经水肿，与瘤体粘连、受压。松解粘连，切除肱动脉假性动脉瘤。切除后肱动脉断端行端端吻合困难，遂于肱动脉断端处结扎右侧肱动脉-贵要静脉内瘘，将肱动脉近断端与右侧贵要静脉远侧断端行端端吻合。吻合后右侧上肢远端动脉搏动良好，配合营养神经、理疗等治疗，前臂、桡侧手指感觉恢复，拇指对掌功能恢复，示、中指屈伸功能好转。

2 讨论

建立有效的外周血管动静脉内瘘是尿毒症患者长期血液透析的保证。而内瘘位置的选择及穿刺技术是影响内瘘使用寿命的重要因素。当患者血管条件许可时，首选标准内瘘或鼻咽窝内瘘。当标准内瘘、鼻咽窝内瘘失败或血管条件差无法在前臂建立内瘘时，常选择在肘窝建立高位动静脉内瘘，临床研究证实其手术成功率高，长期应用无明显并发症[2]。而该患者由于左侧肢体条件所限，标准内瘘失败，同时右侧腕部标准内瘘也失败。因此在肘部建立高位内瘘，选择贵要静脉与肱动脉端侧吻合。然而，由于贵要静脉的解剖限制，透析时穿刺不便，同时肱动脉压力大，反复穿刺造成出血、血肿，血管壁破坏，形成假性动脉瘤。该患者诊断后虽行降压、局部压迫等治疗措施，症状一直无根本缓解，最终仍选择手术探查。术中发现肱动脉瘤体较大，切除瘤体后无法行动脉端端吻合。考虑患者内瘘血管无法继续使用，遂选择内侧的内瘘静脉作为“搭桥”血管，将内瘘静脉与动脉近断端行端端吻合，术后患者恢复良好。

由于穿刺技术、凝血功能异常、高血压等因素，增加血液透析通道假性动脉瘤的发生风险[3,4]。当血液透析患者因血管条件限制行肘窝高位内瘘手术时，我们认为应首选行头静脉与肱动脉端侧吻合，利于穿刺及减少透析穿刺所致各种并发症。而透析所致的假性动脉瘤形成后，可以继发破裂出血、栓塞、感染、肢体缺血或神经受压等, 一旦明确诊断, 应及早手术治疗[5]，术式常通常为假性动脉瘤瘤体切除+ 血管重建(动脉破口缝合修补、动脉端端吻合及血管移植等)[6]。而该患者假性动脉瘤发生于动静脉内瘘肱动脉吻合口近端，曾考虑放置支架的血管内治疗[7]，但考虑费用昂贵及一定的手术并发症未能采用。我们利用原内瘘血管“搭桥”恢复假性动脉瘤远端动脉血供，既减少了再次切取自体血管或血管移植所造成的创伤，同时缩短远端肢体缺血时间。因此，当患者假性动脉瘤切除后无法行端端吻合，且内瘘血管无法继续使用时，应用内瘘血管“搭桥”恢复瘤体远端动脉血供，是经济、实用、简便的手术方法。

参考文献

[1] 吕程，晋丽君，蒋恩生，等．血液透析中动静脉内瘘穿刺并发症的护理［J］．河南科技大学学报（医学版)2008,26(2):154-55

[2] 池艳春,杨晓梅，陈曦.肘窝处动静脉内瘘的临床应用研究.哈尔滨医科大学学报，2007,41(3),286-87

[3] 孙红振，王爱民，赵玉民，等. 动脉穿刺后并发假性动脉瘤的治疗[J]. 刨伤外科杂志, 2004, 6(4):249-250

[4] 李长海, 张希全. 动脉穿刺致假性动脉瘤原因及治疗对策探讨.当代医学, 2010, 16（17):271-272

[5] 赵学伟, 张志晖, 黄迅悟.血液透析穿刺致肱动脉假性动脉瘤临床分析. 中国血液净化, 2005, 6（4):338

[6] 黄洁平, 何建发, 邓行江,等.血液透析所致假性动脉瘤的显微手术临床探讨. 中国中西医结合肾病杂志,2011,12(4),354-355

[7] Shah AS, Valdes J, Charlton-Ouw KM, et al. Endovascular treatment of hemodialysis access pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2012, Feb 17. [Epub ahead of print].