盘点肿瘤防治新进展

半个世纪以来,肿瘤的发病率越来越高,居死亡原因的前列。因此,如何控制肿瘤的发生,降低发病率和死亡率,成为肿瘤防治工作的重点。在2009年第11届中国科协年会上,著名肿瘤学家、中国工程院院士孙燕教授曾做了《五十年来我国临床肿瘤学的发展、现状和策略》的报告。虎年来临之际,让我们在孙燕教授的指导下,共同分享过去50年在肿瘤防治工作上的新进展――

肿瘤是非常古老的疾病。远在尚无人类的年代,地球上就已有肿瘤存在――在大英博物馆藏的恐龙残骸的骨骼上,可以看到肿瘤的病变。有人类文明以来,世界各国许多古代文书和绘画都有关于肿瘤的描述;希波克拉底的著作中也有关于肿瘤及其治疗方法的记载;埃及发掘出来的木乃伊,死者曾患骨肿瘤和膀胱癌。我国早在周代就有关于肿瘤的记载,并有专门从事这方面诊疗的医生――“疡医”。至今,日本还将肿瘤称为“肿疡”。

建国后的前10年,我国卫生工作的重点放在控制急性传染病、新生儿死亡、地方病和营养不良等迫切需要解决的健康问题上。因为那时,居民死亡原因的前10位内还没有肿瘤的身影。随着经济生活的发展和医药卫生工作的进步,我国从20世纪50年代后期开始重视肿瘤问题,开始了比较全面的研究。

形势――肿瘤发病率处于上升趋势

让我们先来看一些发生在身边的例子:

2002年10月20日,演过《围城》的著名演员李媛媛,因乳腺癌去世,年仅41岁。

2003年12月30日,香港著名演员梅艳芳因患子宫颈癌医治无效不幸病逝,年仅40岁。

2007年4月3日,香港华懋集团主席龚如心病逝,享年70岁。这位曾称有“60岁的年龄,40岁的外貌,20岁的心境”的亚洲女首富死于卵巢癌。

2007年5月13日,饰演林黛玉成名的演员陈晓旭因患乳腺癌在深圳去世,年仅42岁。

2007年11月27日,曾被誉为央视2001年春节晚会的歌坛一匹“黑马”、“李娜第二”的著名女歌星叶凡被乳腺癌夺去生命,年仅37岁。

而到了2009年,仅仅上半年,因为肿瘤相继去世的明星就有7位,其中包括因为淋巴癌去世的《情深深雨蒙蒙》中方瑜的扮演者李钰、著名主持人罗京,因为喉癌去世的著名相声演员李文华,因为乳腺癌去世的歌手阿桑,以及因为肺癌去世的老艺术家文兴宇、著名摄影师池小宁、著名导演钱千里等。这些名人的去世,再次向世人敲响了肿瘤防治的警钟。

孙燕院士:根据WHO(世界卫生组织)的报告,2000年全球癌症死亡人数已过700万大关,占全部死亡人数的12%,发展中国家占9%,发达国家占21%。如果这一趋势得不到改善,预期到2020年,每年新发生的患者将达1500万,在发展中国家肿瘤患者总数将增加73%。我国是世界上最大的发展中国家,近50年来,我国肿瘤的发病率一直处于上升趋势,如今肿瘤占居民死亡原因的19%,已经接近发达国家的水平;而在北京和上海,这个数字分别为24%和26%,已经超过发达国家的平均水平。

由于我国目前环境污染和吸烟问题仍然严重,在2025年前肿瘤总的发病率不大可能下降,所以肿瘤是我们必须面对的多发病、常见病。

过去50年来,除了肿瘤的发生率在增加以外,肿瘤疾病谱也有所变化。孙燕院士提供了2004～2005年各种常见肿瘤的死亡率表。由此,我们不难看出,肺癌是导致因肿瘤死亡的首要病因。

认识――从对抗到底到和平共处

很多人认为,得了肿瘤,就应该应用一切可用手段,包括手术切除、放疗、化疗等方法将癌细胞彻底杀死,达到“无癌状态”。一句话,就是与肿瘤对抗到底,运用各种治疗手段,以完全杀灭癌细胞。

如今,这种肿瘤治疗模式已经日渐显露它的不足。越来越多的实例告诉我们,目前临床上使用的手术、化疗、放疗等治疗手段,都无法达到“无癌”这一目的。“无瘤生存”的理想状态也是很难实现的。比如晚期肿瘤又发生转移的患者,在治疗上已不适宜做手术,此时若非要做手术,非要去追求根治,对患者本身来说,不仅难以承受手术创伤,以及化疗或放疗带来的毒副反应,而且使生存质量下降,寿命缩短。常常病未控制,人已不治。

为此,美国国家癌症研究所(NCl)已将提高肿瘤患者生存质量、延长生存时间,作为一项重要指标列入肿瘤疗效评价标准。我国在对肿瘤治疗的认识上,也从过去不惜代价地彻底杀死癌细胞,向强调有效控制或基本控制其发展的思路转变;从与肿瘤对抗到底向同肿瘤和平共处转变。与此同时,在视肿瘤为一种慢性病的观念下,制定“三阶梯癌痛治疗方案”来减轻患者的痛苦,辅以心理干预等方法,来改善患者的生活质量。

孙燕院士:以前我们治疗肿瘤都是着眼根治,现在看来,这样的方式是错了。实际上,肿瘤是一种慢性病,我们可以从防卫和改造的两个方面进行预防和治疗。长期带瘤生存是完全可行的。

目的――改善肿瘤患者的生活质量

癌痛是影响肿瘤患者生活质量的重要因素。作为一个世界性难题,癌痛每天都在影响着无数患者的生活。据WHO统计,50%的肿瘤患者有疼痛症状,70%的晚期肿瘤患者认为癌痛是主要症状,30%的肿瘤患者有难以忍受的剧烈疼痛。我国也有调查显示:70%晚期肿瘤患者的疼痛难以忍受。而专门针对肿瘤疼痛的“三阶梯止痛治疗方案”不仅能有效缓解癌症疼痛,还能尽量避免患者对依赖性止痛药物成瘾,减少药物毒副作用,改善肿瘤患者生活质量。

三阶梯止痛方案提倡根据患者疼痛程度不同,选用不同的止痛药和不同剂量,且遵循四大原则,即按阶梯给药、按时给药、按适当途径给药和按个体给药。

孙燕院士:贯彻执行三阶梯止痛方案是改善患者生活质量的重要措施,但需要明白3点。第一,是否从第一阶梯开始给药,一定要先明确患者疼痛的程度,对于中度疼痛可以直接进入第二阶梯治疗,而不必机械地首先从第一阶梯药物开始。第二,三阶梯止痛方案强调的是“按时”给药,这样才能达到持续有效地缓解疼痛,避免或减少止痛药物的不良反应。第三,许多医师对“成瘾”的偏见,是导致癌痛治疗得不到应有重视的最大障碍。事实上,WHO已经不再使用“成瘾性”一词,替代的术语是“药物依赖性”。癌痛患者在医护人员的正确指导下用药,一般不会产生精神依赖性,而身体依赖性是正常生理药理学现象,不应视为“成瘾”。

非手术治疗观念和技术的发展

辅助放化疗观念

对于比较局限的肿瘤(没有大面积浸润,或者肿瘤有包膜)可以先手术,以后根据手术情况加用放疗、化疗以期减少复发、转移的机会,这就是辅助治疗的概念。这一概念证明,即使是早期乳腺癌患者也可能存在潜在的瘤细胞,所以术后辅助化疗能提高10～15年治愈率。

当前,已经确认术后应当进行辅助治疗的肿瘤包括非小细胞肺癌、大肠癌、卵巢癌、小细胞肺癌、软组织肉瘤、胃癌和肿瘤等,多数已经载入诊疗规范。

术前放化疗观念

对于局部肿块较大或已有区域性转移的患者可先作内科治疗或放疗,以后再行手术。这就是术前放化疗观念。

随着术前放化疗观念的发展,近年来,有人尝试对晚期乳腺癌患者先行化疗,局限以后再作手术,术后再根据情况进行放疗、化疗,这样可以在相当程度上提高治愈率。这一观念已经成为骨肉瘤、肿瘤和卵巢癌的常规治疗方法。

此外,通过化疗、放疗还可以使不能手术的患者变为可以手术随着其他治疗手段疗效的提高,肿瘤手术的适应证会扩大,手术范围缩小,治愈率会越来越高。现在也有学者主张化疗与放疗同时进行,成为近年来受到广泛重视的研究课题。

应用靶向药物观念

靶向是目前受到广泛重视的一个课题。1998年美国医药工作者研制的单克隆抗体赫赛汀和紫杉醇合用使有效率和生存时间提高1倍。随着FDA批准该药上市,靶向药物治疗观念拉开了序幕,相信在以后的研究中会取得丰富的成果。

扶正固本,中西结合,合力抗肿瘤

孙燕院士介绍说,在解决肿瘤问题上,中医中药的研究经历了3个阶段:

第一阶段是从上世纪50年代开始,我们热衷于从传统中药中寻找抗肿瘤成分,并对很多民间验方进行了临床观察。这方面最主要的有从青黛提取的有效成分(对慢粒白血病有效的靛玉红),以后半合成了异靛甲,直到今天仍然在临床上应用。另外,从三尖杉中提取的三尖杉酯碱和高三尖杉碱对急性白血病有效,虽然未能超过标准的化疗方案,但可以作为二、三线药物应用。对实体瘤则有喜树碱和后来半合成的羟基喜树碱。还有就是从莪术中提取的榄香烯乳剂,通过“六五”攻关证明对癌性胸水有效;从中提纯的β-榄香烯可以经静脉注射,目前正在进行临床试验。

后来,从剧毒药砒霜中,提取出一些有效成分,用于静脉注射治疗某些类型的白血病。

第二阶段从上世纪70年代开始,我们认识到,单纯依靠中药治愈多数肿瘤的想法是不切实际的,应用中药长于调理的优势辅助治疗肿瘤,才不失为科学的态度。而应用现代科学方法阐明中药的疗效和不良反应,就成为正确、可行的途径。

于是,首先开展的是扶正中药促进细胞免疫功能的研究。上世纪70年代以来,将中医“扶正培本”的治疗法与现代临床免疫学相结合,国内外专家通过合作开展扶正中药促免疫作用的临床和实验研究。应用现代科学方法证实黄芪、女贞子、芦笋、仙灵脾(淫羊藿)等中草药可促进肿瘤患者免疫功能的恢复,辅助放射、化疗应用,可提高患者的远期治疗结果。比如从女贞子提取的促免疫有效成分――齐墩果酸,通过多中心双盲临床研究证明有良好疗效。所以,扶正中药促免疫的研究在国内外开始受到广泛重视。

第三阶段则是对中药抑制新生血管的作用的研究,成为如今我们非常关注的新领域。

孙燕院士:中医在慢性病的调控上具有独特的作用。而靶向治疗本身就是调控,我国学者应当更容易理解,不同于古代调控寒热、虚实和阴阳,我们目前调控的是基因、受体、免疫和激酶。我们有理由相信,在现代治疗的基础上,加用中药扶正祛邪,平衡阴阳,提高机体免疫力和抗病能力,从而提高常见肿瘤的治愈率,是完全有可能的。

对付肿瘤,预防为主

近10年来,发达国家癌症发病率已经开始下降,例如美国男性2001～2005年间每年下降1.8%;而女性1998～2005年间每年下降0.6%。但我国,2008年城乡居民疾病死亡率及死亡原因前10位构成中,恶性肿瘤高居首位。

实践证明,对付肿瘤,光靠医疗手段的发展是远远不够的,预防才是最切实有效的手段。远离致癌因素,是预防肿瘤发生的关键。目前,烟草已被证明为肺癌发病死亡的主要致癌因素,而我国人群吸烟的现状及趋势,是影响我国肺癌发病与死亡人数上升趋势的主要原因。我国男性日均吸烟量已由1952年的1支、1972年的4支,发展到1992年的10支。目前有12%的男性死亡归因于吸烟,其中肺癌的死亡占15%。据一项不容乐观的估计,如果中国目前的吸烟状况保持不变,3亿0~29岁的中国男性,到2050年将有近1亿人在中年或老年时会因吸烟而死亡,女性死亡人数将达到数百万。

孙燕院士:目前肿瘤的防治原则应以预防为主,应首先远离致癌条件,如吸烟、肥胖、感染,以及尽量避免摄入致癌物,如烧烤食品,然后定期进行健康检查,及时处理癌前病变,重视体育锻炼、身心健康等,做好肿瘤的预防。

编后:回顾半个世纪来肿瘤治疗的历史,可以发现:最初被治愈的肿瘤是那些相对说来比较局限、分化较好、较少转移的皮肤癌、子宫颈癌、头颈癌和早期乳腺癌。这一类肿瘤的治愈主要应归功于手术和放射治疗。播散、甚至区域性淋巴结转移在那时都被列为比较难治,而多处转移则意味着不治。对那些“恶性程度高”、未分化或低分化的肿瘤如骨肉瘤、绒毛膜上皮癌、小细胞肺癌,和一些在明确诊断时就属于全身性的肿瘤如淋巴瘤、多发性骨髓瘤及白血病,更一概认为是预后危险的“不治之症”。

随着医学的发展,视肿瘤为“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。