重度混合痔38例PPH术临床应用

【摘要】目的探讨应用PPH吻合器治疗重度混合痔的临床诊治体会。方法总结38例重度混合痔PPH手术的临床资料，对其临床疗效进行比较分析。结果平均手术时间36min，吻合无一例失败，术中术后无明显意外发生，平均住院6天。结论PPH治疗重度混合痔具有住院时间短，疗效好等优点。

【关键词】重度；混合痔；PPH术；诊治体会

痔是最常见的疾病，发病率高，治疗方法多，痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[1]作为一种新技术已在我国广泛开展，对2010年1月――2012年11月我院38例行PPH术患者的临床资料进行分析，体会如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例均是Ⅲ期和Ⅳ期为主的环状混合痔患者，其中男20例，女18例；年龄21-69岁，平均39.8岁；病程3-21年。本组病例均接受过药物治疗，疗效不满意，Ⅲ期混合痔29例，Ⅳ度痔9例。合并高血压2例，糖尿病1例，直肠黏膜脱垂3例，重度贫血2例，直肠息肉2例。主要表现有内痔从脱出不能自行回纳伴大便带血。

1.2治疗方法麻醉妥当后，患者取截石位，常规消毒铺巾。充分扩肛还纳内痔，安放环形扩张器，缝合固定其外筒，通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入，通过旋转缝扎器顺时针在黏膜下用可吸收薇乔3-0缝线荷包缝合。取出缝扎器，将PPH吻合器张开到最大限度后将其头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器通过PPH吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线。收紧荷包打结。带出结扎线同时收紧，后击发钉仓，保持闭合状态半分钟。检查吻合口有无出血，如有出血缝合止血。检查切除直肠黏膜环是否完整，手术结束。

2结果

本组38例均一次性顺利完成手术，手术时间22-42min，平均36min。住院时间4-9d，平均6d，术中吻合口有活动性出血4例；局部吻合钉松脱1例，均经8字缝合达到止血和固定目的，术后出血0例，术后脱出的内痔块回缩满意，狭窄病例1例。术后胀痛不适8例，可能与内内塞凡士林纱布有关，但其中1例术后仍有胀痛不适。术后尿潴溜者16例，可能与麻醉有关。随访全组患者症状明显改善，未见复发。

3讨论

痔的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有肛垫下移学说[2]：在肛管的黏膜下有一层环状由静脉窦、平滑肌、弹性纤维和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。并对内痔进行分度，Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；Ⅳ偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。

PPH手术原理为通过管状吻合器环形切除齿状线以上5cm直肠黏膜2-4cm，使下移的肛垫上移固定，恢复直肠下段的正常解剖结构，并阻断了直肠上动静脉的终末支，减少痔上动脉对痔区的血供，术后痔核萎缩[3]。PPH手术的主要适应证为[4]：①重度环状脱垂内痔（Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔）；②内痔伴重度黏膜脱垂者。

与传统手术相比，PPH的优点在于：①不用切除肛垫，很好地保留正常功能，手术安全；②手术时间短，术中出血少，住院时间短；③不损伤肛周皮肤，术后痛苦少；④术后并发症少，恢复快。术操作简单，易于医生掌握，适宜在基层医院推广应用。

手术注意事项：①荷包缝线应保持在同一水平上，如荷包缝线跳跃穿行或不在同一平面上，从而导致黏膜圈切割不全，不均匀，影响肛垫悬吊的效果。对局部较大的痔，宜选择在此处作为荷包缝合的进针点，在置入吻合器前，应常规检查荷包缝合的效果，如通过手指感觉缝合较浅，应加缝此点的黏膜，以增加断流和悬吊的效果。吻合止血完毕后检查肛缘，如有较大的皮赘，应予切除以免影响术后治疗效果[5]。②手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深损伤内括约肌及阴道，荷包线一般应在齿状线上5cm处为宜，深度以粘膜下层为度，对黏膜脱垂较多者必要时可做2-3圈环形缝合[6]。③女性患者在旋紧吻合器后要防止损伤阴道后壁，要仔细检查阴道后壁是否被牵位至吻合器内。

防治手术并发症发生：①吻合口出血是PPH术最为严重的并发症，可危及生命，因此吻合器击发后应保持关闭状态30s左右，退出吻合器后亦需仔细检查有无活动性出血，利于止血，且对出血点或渗血明显处亦应行“8”字缝扎止血，常规肛塞凡士林纱布压迫止血。术后早期预防大便干燥、润肠，术后半个月予通便药保持大便通畅，可有效预防出血。②尿潴留主要与麻醉有关，鼓励早日下床排尿，局部热敷膀胱区，仍不能排尿，则导尿。③手术中动作轻柔仔细，不损伤肛周皮肤，以防术后皮肤及下腹疼痛。④笔者发现1例病例术后发生狭窄，可能跟吻合口过低有关，给予扩肛治疗。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉，主编.普通高等教育“十―五”部级规划教材《外科学》人民卫生出版社，2008：506-509.

[2]吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志，2002，10：795.

[3][4]黎介寿，吴孟德，黄志强，主编.普通外科手术学人民军医出版社，2011：453-456.

[5][6]陈朝文.PPH：治疗脱垂痔的新方法[J].中国微创外科杂志，2001，1（5）：315.