门诊处方用药合理性构成基本要素分析

摘要：目的 为了促进合理用药，保障患者用药安全和促进药物资源的有效利用，扼制严重的不合理使用药物现象。方法 对门诊处方进行抽样分析，每月随机抽取100张处方，根据医院自身情况，结合《医院处方点评管理规范（试行）》，对处方各项基本指标进行统计分析。结果 处方未写临床诊断、单张处方超过5种药；药物选择不当；用法用量不当；重复用药；药物联合使用不当。结论 加强公众用药教育；加强医师职业道德培养、专业知识学习；多学科协作、充分发挥临床药师的作用；完善信息系统的处方审核功能；处方质量管理制度化、标准治疗规范化；积极开展合理用药的系列讲座；定期编辑药讯、及时反馈用药情况。

关键词：门诊处方；合理性；安全性

不合理用药会导致临床治疗延误、治疗失败、发生不良反应和药源性疾病，甚至导致死亡。随着物质、医疗水平的提高，人们更加注重自己的身心健康，因而依笔者认为此时对用药的合理性进行分析、探讨就显得尤为重要。

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济的防治和治愈疾病的措施。然而，合理用药并非是一个静态的标准化程式，而是在一个涉及医学、社会和市场力量的复杂环境中动态运行的决策过程。正是基于这些复杂的主观因素及客观原因，不合理用药所引起的诸多问题及由此而产生的严重后果已得到了全社会的广泛关注。

如何降低医疗机构的不合理用药现象？处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床合理应用管理的重要手段。2010年2月卫生部下发了《医院处方点评管理规范 （ 试行）》，其根本目的是为了促进合理用药，保障患者用药安全和促进药物资源的有效利用，扼制严重的不合理使用药物现象。

为了解我院门诊患者的用药情况，开展不合理用药处方分析，促进临床用药合理性，本文随机抽查2011年上半年门诊处方，并进行统计分析。

1资料与方法

对我院2011上半年门诊处方进行抽样分析，每月某天随机抽取100张处方， 共计600张。根据医院自身情况，结合《医院处方点评管理规范 （ 试行）》，对处方各项基本指标进行统计、分析。将不合理用药处方分离出来，按处方用药与临床诊断不相符、用法用量不合理、遴选药物不适宜、重复给药、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等进行分类统计、分析。

不合理用药处方点评的依据为《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）、《新编药物学》（第17 版）和《中成药临床应用指导原则》，上述文献未收载的参考药品说明书及国内外公开出版的医药学专业书籍等资料。

2结果

2.1处方基本指标情况 调查分析我院2011年上半年600张门诊处方，每次就诊人均用药品种数2.44种、金额265.44元，14.3%的患者使用抗菌药、19%的使用注射剂，见表1。

2.2不合理用药处方情况 在随机抽查的600张处方中， 不合理用药处方总计64份，不合理之处达76处，分别占处方总数的10.67%、12.67%，有的一张处方中就发现有2处不合理用药现象，不合理用药情况分类统计见表2。

2.3常见不合理用药情况分析 为更好地分析和改善我院用药不合理的情况，统计了所抽取的处方中经常出现的不合理用药情况，见表3。

3讨论

处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。随着物质、医疗水平的提高，人们追求更高的生活质量，因而，在这种背景下对用药的合理性进行分析、探讨就显得更加重要。

3.1处方基本指标的调查分析

3.1.1考察用药品种过多的程度 每次就诊人均用药品种数为2.44，就平均水平而言，符合WHO 规定的发展中国家医疗机构门诊药品的合理使用标准是平均每张处方用药品种数1.6～2.8种[2]，但我们注意到，大处方仍占相当比例，甚至出现达到7种药品的处方。有些是由于某些患者同时患有多种疾病的情况所致，有些是现行医疗保障多层次体制所导致的患者要求多开药等原因[3]。

3.1.2考察抗菌药物、注射剂滥用的程度 处方统计分析，14.3%的患者使用抗菌药，就抗菌药物在数量上的使用程度，低于WHO 制定的合理使用标准为20%～26.8%[4]，主要是由于卫生部从2011年起对抗菌药物使用实行了严格、规范的管理。

处方统计分析19%的患者使用注射剂，相比国际合理用药标准，符合发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用的标准13.4%～24.1%。使用注射剂，主要是感染患者和脑梗塞患者，其实仍有一部分患者不需要使用注射剂完全可以口服治疗，一部分原因是患者自身希望尽快减轻病痛，另一部分是经济因素驱动所致。

3.2用药不合理现象的分析

3.2.1处方未写临床诊断、单张处方超5种药 处方未写临床诊断及单张处方超5种药均属不规范处方。随着医院处方点评制度的实行，不规范处方明显减少，就随机抽取的600张处方来看，不规范处方占不合理处方总数6.5%。但仍有个别医生的处方不规范，究其原因，①可能由于就诊的患者较多，而医生疏忽了书写临床诊断；②可能医生对处方规范的重要性认识不够；③与患者的要求有关：有的患者就想多开点药，有的只是来开药而非看病，只想方便、快捷的取到药等各种不同情况。

3.2.2药物选择不当 17例药物选择不当中，相当一部分（41.2%）是高血压患者选择了升高血压的中成药。例如：诊断为脑梗塞、高血压（气滞血瘀型），选择血府逐瘀胶囊，血符逐瘀胶囊中含有甘草、枳壳，能使血压升高，高血压患者不宜选用。诊断为急性扁桃体炎，选择头孢地尼分散片，急性扁桃体炎多为溶血性链球菌革兰氏阳性菌感染，宜选择青霉素类或二代头孢，不宜选择三代头孢类，头孢地尼分散片主要作用于革兰氏阴性菌感染。

3.2.3用法用量不当 23例用法用量不当中，主要集中在三方面。

3.2.3.1注射剂溶媒选择不当（47.8%） 问题常见的主要有两类，一类是中药注射剂溶媒选择不当：例如，灯盏细辛注射液选用葡萄糖为溶媒，其在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，应避免与葡萄糖注射液以及PH值过低的液体配伍，葡萄糖注射液的pH值为 3.5～5.5，而0.9% 氯化钠注射液的 pH 值为 4.5～7.0，应选择生理盐水为溶媒。另一类是抗菌药物注射剂溶媒选择不当：例如，头孢硫脒注射液选择葡萄糖，头孢硫脒在碱性（pH7.5以上）或酸性（pH4.5以下）溶液中的稳定性较差，应选择生理盐水为溶媒。

3.2.3.2抗菌药物给药频率不当（13.0%） 如头孢类注射剂，1次/d，头孢呋辛为时间依赖性抗生素，杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，1次/d给药，达不到应有杀菌作用，极易产生耐药性，应2～4次/d给药。造成这种问题的主要原因，①感染患者的依从性不够，嫌每天打两次点滴很不方便；②医生没意识到给药频率的重要性，因此，形成了全国绝大多数医疗机构使用时间依赖性抗生素，在门诊打点滴时，给药1次/d。但洛美沙星等喹诺酮类药，为浓度依赖型抗生素，抗菌活性主要和其峰浓度有关，过多给药不能提高抗菌效果，3次/d，反而易产生耐药性，宜1～2次/d。

3.2.3.3超剂量使用（26.1%） 出现这现象，①医疗水平的快速发展及药物品种的迅速增多，导致临床医生对使用的药物不是特别的熟悉；②经济利益的驱动等原因。

3.2.4 重复用药 20例重复用药具体分布在以下几方面：①重复使用功效相同药占重复用药的80%。重复选择活血化瘀药、补益类药是重复使用功效相同类问题最突出的两类。例如：诊断为冠心病、脑梗塞（气滞血瘀），开具心可舒、血塞通。心可舒的功效主治为活血化瘀、行气止痛。血塞通的功效主治为活血祛瘀、通脉活络。心可舒和血塞通均有活血化瘀的作用。另一类重复选择补益类药也是临床常见的不合理用药。例如，诊断为更年期综合症（肾阴亏损），开具六味地黄、坤泰。六味地黄的功效主治为滋阴补肾。坤泰的功效主治为滋阴清热、安神除烦。六味地黄和坤泰均有滋阴作用。②重复使用作用机制相同的药。例如，诊断为高血压、脑梗塞，开具氨氯地平、尼莫地平。氨氯地平、尼莫地平均为钙离子拮抗剂，药理作用类同。③重复使用含有相同的药。例如，诊断为上呼吸道感染，开具三九感冒灵和维C银翘片。三九感冒灵含有对乙酰氨基酚、氯苯那敏、咖啡因等，维C银翘片含有对乙酰氨基酚、氯苯那敏、维C等，重复使用会引起对乙酰氨基酚导致的肝坏死。

3.2.5 药物联合使用不当 联合用药的理想状态应该是增强药效，减少用量及不良反应，降低副作用。但实际上随着可选择药物的增加，不合理的药物联合使用也显著增加，其中中西药的不合理联用尤为凸显。如，脑梗塞的患者，银杏叶与阿司匹林合用，增强阿司匹林抑制血小板功能的作用，出现出血或高血压的不良反应；处方中，常见活血化瘀药与抗血小板聚集药同时用于脑梗死患者。活血化瘀药大多具有改善血液流变学、抗血栓形成、改善微循环等作用，虽与抗血小板聚集药合用有协同作用，但多种活血化瘀药与抗血小板聚集药联合治疗脑梗死的临床试验未见文献报道。由于老年患者生理机能减退，药物剂量过大和合并用药过多，均可加重肝脏代谢和肾脏排泄的负担，其潜在的危害都可能大大提高，因此，此类联合用药需谨慎。还有些是西药与西药联合使用不当，如，抗生素与活菌制剂合用，如头孢菌素、青霉素、大环内酯类与枯草杆菌二联活菌或双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌合用，会抑制益生菌的正常作用，若要联用，应分开服用。

4应对措施

4.1加强公众用药教育

4.2加强医师职业道德培养、专业知识的学习

4.3多学科协作，充分发挥临床药师的作用

4.4完善信息系统的处方审核功能

4.5处方质量管理制度化

4.6标准治疗规范化

4.7积极开展合理用药的系列讲座

4.8定期编辑药讯， 及时反馈用药情况

5结论

解决医疗机构不合理用药问题是一项复杂、系统、艰巨的工程，除本文所述几个方面问题及对策以外，医疗机构不合理用药的有效控制，尚需国家宏观政策、卫生体制和药物价格政策的一系列改革，同时需要医药知识普及等多方面的努力。通过多方的共同合力，不合理用药问题最终将会得到有效解决，广大人民群众将享受到更加安全、有效、经济、适当的用药服务。

参考文献：

[1]World health organization promoting rational use medicines： core components. WHO Policy Perspectives on Medicines. September2002， World health organization， Geneva. （WHO/EDM/2002，3.

[2]李洋，颜红. 处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005，12（1）：79-80.

[3]胡兰兰，曾小平，汪京华.中医院门诊患者的心理特点及护理[J].长春中医药大学学报，2010，26（3）：430-431.

[4]WHO. How to investigate drug use in health facilities. Selected drug use indicators[R]. Geneva：WHO Publications， 1993：12-24.