循证护理在重酒石酸长春瑞滨化疗中的应用

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0241-01

2010年4月-2013年4月，我们对行重酒石酸长春瑞滨静脉化疗的 例恶性肿瘤患者实施循证护理，经临床观察，取得满意效果。现报告如下：

1 临床资料

本经102功例，男62例，女40例，29 - 80岁，平均56岁；非小细胞肺癌57例，乳腺癌25例，卵巢癌12例，淋巴瘤8例，患者均采用' NP”方案，即重酒石酸长春瑞滨40mg快速静脉滴入，第1、8天，顺铂30mg静脉滴注，连用2- 5d。结果静脉

炎4例，渗漏1例，疑似渗漏2例。

2 循证问题

重酒石酸长春瑞滨具有广谱抗肿瘤活性，是现有药物中治疗乳腺癌和非小细胞肺癌最有效的药物之一：本药属于碱性制剂，细胞毒性明显，静脉注射过程中可使血管内的二氧化碳蓄积，血管内压增高，血管通透性增高：因此，即使施行全面的预防措施也可能产生外渗，发生率为0 17c -6 0c7e1。外渗后可直接刺激神经末梢，引起患者疼痛，加之药物具有高渗性，可导致周围毛细血管痉挛，局部组织缺血缺氧而致水痘、溃疡、坏死。严重者行外科清创、植皮。如处置不当，可造成疤痕挛缩，关节僵直，功能障碍一因此，如何选择穿刺部位、辞脉炎预见性护理、渗漏后护理成为重点问题。

3 寻找循证支持

3 1 如何选择穿刺部位有关资料显示，静脉化疗选择粗大的静脉，皮下组织丰富，血管固定，管腔大，血流大，可迅速降低液体的渗透性，从而保护血管的完整性。[2]化疗时应选近心端静脉给药，尽量避开关节， 手背等处，因这些部位的静脉靠近肌腱神经，渗透后易造成永久性损伤。桡骨远端及腕背侧静脉穿刺危险性大，易损伤桡神经，给患者造成伤害。对糖尿病、动脉硬化的患者最好不用下肢静脉。受伤肢体，由于局部血液循环和抗炎能力左弓发生静脉炎。

3 2静脉化疗致静脉炎预见性矿Ⅷ化疗药表柔比星、阿霉素、长春瑞滨、吉西他滨等即使无外渗，也会使患者皮肤出现不同程度的红、肿、热、痛症状。地塞米松具育抗炎、抗过敏、抗中毒作用，可降低毛细血管的通透性，抑制5一拯色胺、缓激肽等致炎物质的释放-从而减轻水肿、渗出等炎性反庄化疔时可用地塞米松5mg加八生理盐水lOOm】中静脉滴注冲管可以预防静脉炎的发生，，

3 3化疗药物渗漏护理

3 3 1渗漏原因①解剖因素：年老体弱患者由于血管硬化等原因，使血管脆睦增大，管腔变小或皿流缓慢若将化疗药汪人静脉.则可使局部药物浓度升高，甚至发生外渗，画生理园素：静脉压升高时如上腔静脉压迫综台征或静脉回流受阻以及腋窝手术后上肢水肿，若将药物经思肢注入，则会增加药物外渗的危险性。③药理学因素：局部组织损伤与药物外渗量及接触时间有关，如高浓度药物易引起组织损伤，要根据患者情况，选择合适的药物浓度，并在最短时间内给予。④注射部位：应避免在肘窝注射，因此处发生药物外渗不易发现。手腕和手背的神经和肌腱较多，选择该处可能会损伤神经和肌腱：⑤医源性因素：如外渗后未及时采取适当措施，在同一部位多次穿刺等：

3 3 2化疗药物渗漏处理疑有外渗，立即停止输注，按下列方法处理：①抬高患处，注射部位间断冰敷24h，冰敷温度为4 -6℃，每隔l5min冰敷15min，最长可达72h。②静脉炎软膏外敷：有研究表明，复方大黄膏外敷防治长春瑞滨所致静脉炎有显著效果一冰敷结合二甲亚砜涂擦效果明显1。③应用解毒药物：有研究表明，山莨菪碱、透明质酸酶、地塞米松、硫酸镁等药物对长春瑞滨渗漏后损伤修复具有促进作用。

4 循证护理的应用

4.1 如何选择穿刺部位①在应用重酒石酸长春瑞滨静脉化疗时，应避开关节部位，以选择前臂大血管为最佳。此部位神经和肌腱较少，可避免药物渗漏后致肌腱挛缩和神经功能障碍；静脉表浅、粗大、固定，有足够的软组织包绕，患者即使有轻微活动也不致使针头滑出血替外；粗大静脉流速快，药物浓度很快被血液稀释，对血管壁刺激小，从而减少静脉炎的发生一穿刺前，应先对血管进行评估，判断血管位置、弹性、一次穿刺成功率：如前臂血管条件不佳，穿刺成功把握不大，可改选手背较粗静脉。②对长期化疗患者，应制定系统的静脉使用计划，常规采血及非化疗药物输注时应选用远心端小静脉。尽量保护前臂血管，以备用。③腋窝淋巴结清扫术后患者应避免在患侧上肢输液，因淋巴回流受阻，易发生上肢水肿。④虽然下肢静脉血流缓慢，选择下肢输液易发生栓塞，但上腔静脉阻塞综合征的患者化疗时必须选择下肢：⑤外周血管穿刺困难且需要长期化疗者，可行中心静脉置管（ cvc）或外周深静脉置管（ PICC）。4.2静脉炎预见性护理 在对80例患者实施重酒石酸长春瑞滨静脉化疗时，临床上一般用生理盐水lOOml溶解长春瑞滨40mg快速静脉滴注.6- lOm.n滴完，以缩短药物在血管内滞留时间，减轻对血管的刺激。由于静脉滴注长春瑞滨前亏分别给予地塞米松Smg静脉推注，可有效防止静脉炎的发生.

4 3药物渗漏后护理在长春瑞滨输注过程中，护士应在患者床旁密切观察静脉有无回血、注射部位有无隆起、患者是否疼痛等情况，直至输完。若药物不嗅卦渗，立即停止药物输注，保留注射针头，回抽残留药物。回抽的血或液体量以3-5 ml为宜，然后拔掉针头。抬高患肢24 - 72h，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀。注射部位冰敷24 - 72h，每隔15min冰敷15min，同时涂以喜辽妥软膏。外渗后肿胀严重的，可用50%硫酸镁湿敷并与喜辽妥软膏交替使用。密切观察外渗局部变化，如有水疱形成，不可刺破，让疱液自行吸收。如破溃，应换药处理，必要时外科清创、植皮。因外渗引起的疼痛使患者活动受限，时间一长会引起关节僵直、肌肉萎缩。应指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动。

参考文献

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[3] 许斐，丁荣双异长春花碱静脉推注局部不良反应的预防与护理[J]中华护理杂志，1999，34（7）：435

[4] 张兰风，孟凡迅.长春瑞滨渗漏后皮下注射解毒剂的实验研究[J]中国实用护理杂志，2005，21（7）：4