陈道隆腹泻治验(二)

案例1

病历简介 患者，女，37岁。1959年10月10日因患慢性腹泻13年而住某医院，1969年1月23日出院。患者自1947年夏秋之间突发腹泻，大便呈黏液、脓血样，每天30余次，伴有腹痛、发热、恶心、呕吐及里急后重，经治疗后暂愈。以后经常腹泻，2～3次/日至7～8次/日，便带黏液，时缓时剧，疲劳，精神紧张，着冷及饮食不慎等均可引起发作，休息后改善。1957年以来有腹泻及便秘交替史，伴腹胀、嗳气、食欲减退及消瘦。入院体检发现左腹部有压痛，肝肋下两指，质软轻度压痛。大便镜检找到阿米巴滋养体。阿米巴培养阳性。钡剂灌肠检查：降结肠下部钡剂不能完全排完，边缘较不规则，黏膜纹不能清晰见到。X线诊断：局限性降结肠下部慢性结肠炎。

入院后用土霉素、安痢平、卡巴砷保留灌肠及中药治疗，腹泻好转而出院。

诊治经过

初诊 湿热蕴结大肠，积久不清，病缠年余，时轻时重，脓血进注，腹痛里急，清之、补之之法，已备尝之矣。而身体日见亏弱，久痢伤阴，阴虚则生潮热。少寐梦多，肢软神疲，恶心，腰酸下垂。脉弦濡而细。取倪涵初治痢三方之法以治之，所谓行血则便脓自愈，调气则后重自除。

处方：全白归9g，桃仁4.5g，地榆炭4.5g，炙甘草2.5g，赤白芍各6g，炒香白薇9g，马齿苋6g，煨木香3g，朱茯神12g，炒黄芩4.5g，炒枳壳4.5g，小川连2g，红花2.5g。5剂。

二诊 下痢赤白相间，挟杂脓血，湿热瘀滞，互蕴大肠，肠回拘急，腹部疼痛，阴伤神荡，寤不安寐，自汗涔泄，胃热熏灼，上逆呕泛，潮热缠绵不退。舌边尖红刺满布。治以和养之中而寓清疏之法。

处方：仙半夏6g(杵)，左金丸3g(分吞)，炒香白薇9g，杭白芍6g，朱茯神12g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，浮小麦15g，青陈皮各4.5g，广木香3g，建兰叶3片，扁豆9g，马齿苋9g，酒子芩4.5g。5剂。

三诊 脉来弦濡，弦属肝亢，濡系湿滞。下痢由于湿热蕴结，肝亢由于营阴积亏。风阳内动，上扰清空，为头晕脑胀，耳鸣。潮热淹缠，又加惊悸，寐不兴酣，幻梦颠倒。下痢脓血已减，舌边尖尚红。治则柔肝养营，清肠剔垢。

处方：生石决明24g(先煎)，白蒺藜9g，明天麻6g，夏枯草12g，青蒿子9g，朱茯神12g，泡远志4.5g，炒枣仁2g(研)，马齿苋9g，香连丸12g(分吞)，砂仁2.5g(拌捣)，鸡内金9g，赤白芍各6g，青皮4.5g，扁豆花9g。7剂。

四诊 阴亏之体，潮热最易羁留。惟其阴亏，当然血少，故惊悸少寐，又增咽喉干燥，昏眩耳鸣。脉来弦细，苔黄少津。下痢未瘥，虚中挟实之证，宜乎清疏柔养之治，标本兼顾而施之。

处方：生石决明24g(先煎)，川石斛15g，破麦冬12g，青蒿子9g，炒香白薇9g，明天麻6g，炒枣仁12g(研)，朱茯神12g，香连丸3g(分吞)，扁豆花9g，茉莉花4.5g，焦山楂15g，大腹皮9g。7剂。

五诊 柔肝阳、养营阴之法，亦可治疗久痢伤阴之症。何况潮热咽干，更须滋养之方。日来下痢已减，里急后重，较为宽松。惟失眠日加严重，通宵未能合眼，乃营血过亏，心神骛弛之所致也。

处方：白归身9g，杭白芍6g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，朱茯神12g，原金斛12g，朱麦冬12g，马齿苋9g，香连丸3g(分吞)，扁豆花9g，夜交藤15g，焦楂肉6g，血琥珀0.8g(研末，分吞)。7剂。

六诊 潮热减至一二分，久可有退净之望。昏眩是风阳未熄之征。心悸转为安谧，寤寐尚难熟睡。下痢红少白多，大肠湿热郁滞尚未疏化，还须清彻余蕴。

处方：珍珠母30g(先煎)，川石斛12g，杭白芍6g，炒丹皮6g，炒白薇9g，炒甘菊9g，朱茯神12g，炒枣仁12g(研)，青陈皮各4.5g，扁豆花衣各9g，香连丸3g(包)，炒延胡索4.5g，佛手片4.5g，炒六曲5g。7剂。

七诊 脉来弦势已缓，肝阳有平戢之机，故昏眩周来不发。阴液有上潮之能，故口干咽燥较润。心血渐养，寤寐尚安。日来气候寒暧不时，气喘宿恙，虑其复萌，再来一波，徒增麻烦，慎之。处方：原金斛12g，紫丹参9g，白蒺藜9g，杭白芍6g，朱茯神12g，炒枣仁12g(研)，扁豆花衣各9g，青陈皮各9g，佛手片3g，炒藕节5个，砂仁2.5g，拌捣鸡内金9g，炒香荷叶蒂3个。7剂。

八诊 大肠垢浊已渐清疏，便解既无脓血，又不腹痛。阴亏渐复，潮热获退，神敛寐安，胃纳日增。大病之后，气阴焉有不伤，精神萎顿，恹恹思卧。舌尖有刺。续当清彻蓄积、清养气阴治之。处方：白归身9g，杭白芍6g，焦冬术6g，赤茯苓12g，孩儿参9g，金石斜12g，扁豆花衣各9g，茉莉花4.5g，荠菜花9g，橘皮4.5g，椿白皮9g，炒藕节7个，马齿苋9g，檀香末1.5g，拌香谷芽12g。7剂。

九诊 昨夜受感，气喘复发，咳呛不休，喉声唬唬，胸闷肋痛。脉弦滑而数。下痢初愈，气体未复，议疏表宣肺，涤痰降气之治，当以表病为先也。处方：炙麻黄2.5g，炙苏子9g(包)，光杏仁9g，前胡4.5g，桔梗4g，粉甘草2.5g，橘红4.5g，川贝母6g(杵)，制半夏6g(杵)，白茯苓12g，海蛤粉12g(包)，炒牛蒡4.5g，旋覆花9g(包)。2剂。

十诊 投清宣降逆之法，当无碍于肠胃。大便尚稠，表邪已解，肺气未肃，身热获退，咳呛未已，痰多气冲，喉声唬唬，胸次较舒，纳钝苔白，仍须清宣肃化之治。新病气喘，不久即可向愈，弗顾虑之。处方：炙麻黄1.5g，炙苏子9g(包)，枇杷叶12g(去毛，包)，竹沥、半夏各9g(杵)，川象贝9g，橘红络4.5g，旋覆花9g(包)，海浮石15g，苦桔梗4g，粉甘草24g，炒莱菔子9g，炒白芥子4.5g，生熟谷芽各12g。4剂。

专家提示

该患初起之时，湿热积滞，蕴结胃肠，滞下不爽，正气未伤，可予清疏消滞之法，木香、槟榔、枳实导滞之类，所谓通因通用也。积去则痢减。至若迁延日久，则久痢有伤阴伤阳之变。伤阳者，脾胃元阳，悉从痢去，多烦躁热渴之，宜以清润养其阴。而临床所见，则以伤阴为多。该患病痢年余，由于脓血过多消耗，致有阴血亏之证。血虚则阴不配阳，故见潮热神烦，少寐梦多，舌边尖红刺满布，正气已伤，邪犹内盛，湿热蕴结，大肠不清，腹痛里急，便下脓血进注，泛泛欲呕，时轻时重，清之、补之诸法，备尝无效。病情若此，补则滞邪攻则伤正，两相掣肘，惟有邪正兼顾之法，必须既不偏于凉润，又不偏于温燥，亦无兜涩留邪之嫌，更无荡涤伤正之害。所谓行血则便脓自愈，调气则后重自除，因取倪涵初治痢之法。按倪氏方由洁古芍汤化裁而来，以黄芩、黄连苦寒燥湿清热；白芍补脾制肝；白归、桃仁、红花行血而使便脓愈；枳壳、青皮、槟榔、厚朴、木香调气而使后重除；楂肉消积滞；地榆止血痢；甘草调胃气；积滞甚者加大黄通因通用，无论红白下痢，里急后重，身热腹痛皆宜，盖即调气和血之旨也。观本案便下脓血，偏重血分，故以和血为主，白归、赤白芍、桃仁、红花、地榆、马齿苋皆凉血、和血之品。且患痢1年，肠壁薄弱，不言而喻，岂堪厚朴、槟榔之荡涤破滞?惟以枳壳、木香宽肠运气。至若芩、连，虽属苦寒，而能清热燥湿，坚固肠壁，故用为主药；白薇入阳明，痢症潮热最宜用之；扁豆花和中止痢，可缓大肠之蠕动，服后邪势稍杀，而现阴亏阳旺之象，故用药亦要柔养兼顾。三诊至八诊，阴亏未复，心肝阳浮，头晕耳鸣，潮热不寐，方中改以柔肝养营为主，如用石决明、明天麻、白蒺藜、夏枯草、珍珠母、粉丹皮、杭甘菊之类柔肝熄风。茯神、泡远志、炒枣仁、血琥珀、夜交藤之类养血安神。川石斛、破麦冬之类滋阴增液。但虽减而未除净，仍佐以清疏之品。至九、十两诊因气候变化，致宿喘复发，予以肃肺降气，止咳平喘之方，不数剂即愈。

本例与本刊2011年15期“案例1”，同属久痢。本案病经1载，本刊2011年14期“案例1”已有5年。虽为时久暂不同，而病久正伤则同。然又俱由湿热积滞，蕴结未清，均见下痢脓血，故皆属正虚而邪留，非与初病实证可比。本案便下脓血，腹痛里急。

本刊2011年15期“案例1”则所下乳白，间有脓血，且舌红乏津，潮热汗多，面赤戴阳，不寐不食，病属阴虚阳越。昭昭若揭。实邪尚留，而当以正虚为主。两者，一则湿热偏伤血分，一则证濒虚脱，故用药大有出入。本刊2011年15期“案例1”病势已危，不得不以育阴潜阳，扶正为重，而理气疏滞，清肠涤垢，和中醒胃，仅为辅佐之品。本案则以和血、调气、疏化为主，而和养营血，仅为辅佐之法。两案俱属久痢，但治法各异。

案例2

病历简介 患者，女，成年。初诊：先受客寒战栗，肠胃内又不清。向体虚弱，大汗淋漓，肢冷已过肘膝，胸闷干呕，烦躁颧红，便解若痢，腹部隐痛。阴虚阳越，已濒虚脱。急拟标本兼顾并治。

处方：人参9g(另煎冲入)，龙骨15g，牡蛎24g(先煎)，茯神18g，桂枝2g，淡干姜2.5g，制半夏6g，小川连2g，广木香3g，广藿梗9g，佩兰梗6g，焦楂炭15g，浮小麦15g，糯稻根30g(煎汤代水)，炒白芍6g。1剂。

诊治经过

二诊 体过亏弱，虚阳渐敛。胃肠尚有积垢，湿热又未清疏。大汗已敛，肢厥亦和，胸脘烦闷，嘈杂干哕，便解五色下痢，腹部胀痛。脉弦濡而小数。虚脱危象已可挽回，再以顾本清疏为要。

处方：人参9g(另煎冲入)，牡蛎18g(先煎)，茯神15g，制半夏6g，杭白芍6g，淡干姜2.5g，小川连2g，广木香3g，广藿梗9g，佩兰梗9g，马齿苋9g，大腹皮9g，炒楂炭12g，小青皮3g，浮小麦12g。2剂。

三诊 虚阳已敛，胃肠积垢未疏，湿热不清，汗敛肢和，嘈杂已减，腹部隐痛，下痢赤白相间。脉弦濡。再拟清疏胃肠为要。

处方：酒子芩4.5g，小川连2g，制半夏6g，杭白芍6g，马齿苋9g，广藿梗9g，佩兰梗4.5g，广木香3g，大腹皮9g，茯神15g，焦楂肉12g，小青皮3g，扁豆花9g，炒延胡索4.5g。5剂。

专家提示

此症先受寒邪，又伤食积，表里俱病。经战栗后，营卫已乖，而素体不足，致陡然大汗淋漓，但冷后未曾有热，足见其心营早亏。汗出而仍胸闷烦躁，两颧绯红，是阳越之险候。腹痛便溏，是里积之实证。桂枝、白芍以和营卫，人参以扶正元，龙骨、牡蛎、茯神以潜虚阳，糯稻根、浮小麦以益营敛汗。但此证中宫尚有一团阴霾湿浊搅乱窃踞，则非苦辛温以泄之开之不可。故用小川连、干姜、广藿梗、制半夏、佩兰梗苦降辛开，广木香、焦楂炭以疏气导滞。总之，此证虚实并重。所难治者，制一复方。二诊脉起肢和，正复阳敛，已有挽回之望。故制小其剂，尚不可即去扶正之品。下痢五色不能侧重胃肠，然亦不敢过于攻滞。待其正元已复，方可全和矣。