中药不良反应用西药监测方法的缺陷

作者：张丹丹 邵寅 廖秋霞 胡耀梅 单位：湖北省荆门市第一人民医院临床药学室

中药在我国有着悠久的使用历史，若是按传统方法使用，一般是很少发生不良反应的。然而，近几些年来，随着中药走进了国际市场，国内外中药不良反应事件频频发生，打破了中药“药性缓慢安全无毒副作用”的形象，英美更是相继封杀了数种中药制剂。

我国药品不良反应监测报告中心数年来也了十余种中药及中成药制剂的不良反应，其中龙胆泻肝丸也由于其中的含马兜铃酸的药材关木通遭遇两次“点名”[1]，痔血胶囊也因肝损害、腹痛而被国家不良反应通报[2]。我国于上世纪八十年代开始了药品不良反应监测工作的试点，于九十年代在全国形成了初步的报告体系，并开始与国际相关机构进行数据交流。我院于1997年率先在荆门地区开展了药品不良反应的监测工作，并于2002年成为荆门市药品不良反应监测中心，至今已经上报国家ADR监测中心报告5500余份。在药品不良反应监测工作中，相关药品引发的不良事件/不良反应的分析是中心的日常工作之一。在中药及中成药的不良事件/不良反应的解读、分析上，往往很难具体说明其发生原理。如在西药不良反应中的“腹泻”，在中医中有寒泄、暑泻、湿泻、风泻、食积泻、虚泻、脾泻、滑泻等万病回春中＜目录＞卷之三＜篇名＞泄泻，仅仅以西医理论来分析之似存在先天的不足之处。龙胆泻肝丸其实早在20世纪60年代，吴松寒、洪用森[3,4]就已经发现了木通所致急性肾衰竭甚至死亡的病例。在比利时，上个世纪九十年代初有100多人服用其用于减肥药一年后，数十名减肥者被查出肾脏受到损伤，随之英美宣布禁售含马兜铃酸的多种中药制剂以后，中国则通过印发2003年2月28日的《关于加强对龙胆泻肝丸监督管理的通知》对含关木通的“龙胆泻肝丸”严格按处方药管理，规定在零售药店购买必须凭医师处方，患者应在医师指导下严格按适应症服用。有关研究认为是减肥药中关木通所含马兜铃酸所导致。这些关于龙胆泻肝丸的研究都着重从西药学的药理毒理等方面具体分析了关木通中的马兜铃酸的毒性问题。但是，鲜有人从中医理论来分析说明其药性和毒性。

龙胆泻肝丸作为古代流传下来的传统中医中的古老方剂[6]，是由龙胆、柴胡、黄芩、栀子（炒）、泽泻、木通、车前子（盐炒）、酒当归、地黄、炙甘草制备而成的中药复方制剂，临床上用于：肝胆湿热。在《方剂学》一书中对其药理药性作出了完整的分析。龙胆泻肝丸主治属肝经实火。根据这个情况，龙胆泻肝丸能治疗的是肝经的实热，是一种实证。本方苦寒太甚，长期反使肾阴、肾气受损。方中主要用龙胆草，因为龙胆草苦寒入肝，兼入胆，为泻肝胆实火、湿热的峻品，这是龙胆草的主要作用。黄芩、栀子，包括木通这些都是用来泻肝，使肝热从下而行。木通主要是倾泻湿热，它能泻小肠之火而利小便。所以治疗的尽管是实火，但是在用了苦寒之品泻火的同时，还用了一些补阴血的药物如柴胡，使得泻火而不损肝之体。从中医用药的“君臣佐使”角度来说，龙胆泻肝丸此药中，龙胆草为“君”，栀子、木通、泽泻、车前草等均为“臣”，使得整个药性寒或微寒，而肾主水，长服会使肝肾阴损、肾气受损，这与我们之前看到的不良反应报告中的西医学解释的药源性肾损害表现结果是一致的，那么尤其对于肝肾虚的（无肝肾实火）的患者，这个组方会使人体肝肾虚损加重，是西医理论分析龙胆泻肝丸所不能得出的结论。国家药品不良反应信息通报（第17期）中为“关注痔血胶囊引起的肝损害”。痔血胶囊组方药味为白鲜皮和苦参。这两味药在“性味与归经”中都属“苦，寒”和“归胃经和膀胱经”。也就是说，如果患者属中医中的胃虚和膀胱经虚弱的情况，在使用痔血胶囊后，极有可能会引起胃经或者膀胱经的虚损，最直观的表现有可能是胃经虚损引起的腹痛等消化道反应加重，还有就是膀胱经阴虚引起的排尿功能的一些改变。这些在不良反应信息通报中都有体现，如腹痛、尿黄等。而乏力、肝损害等则可能是胃和膀胱经的虚弱，导致了其他各条经络的虚弱的反映。当然，中国的传统医学理论博大精深，可能对这些不良反应还有别的解释。但是，中药的不良反应的原因仅仅从西医学方面来寥寥数语就解决之，这是对患者的不负责，更是对中药的数千年的发展不负责。对于中药的不良反应，我们提出以下一些建议。

1严格中药的使用

中药的炮制是严格遵循中医“辨证施治”的，在中药的使用上理应是遵循这一原则。从国家龙胆泻肝丸和痔血胶囊的不良反应信息通报中，令我们非常遗憾的是，没有人去追究在用药上是否因“辨证”而“施治”。而有的是如龙胆泻肝丸一样，找出一种致病因素（如：马兜铃酸），强调其与不良反应反应结果的相关性。或者如痔血胶囊，将种种不良事件的进行了一一罗列。国家中药管理局早已把“辩证使用中成药”列入全国中医院评审登记条例中，但法律中并没有西医不得开中成药的规定。相关调查显示，现在西医院中普遍存在西医开中药的现象[7]，某些西医对中药药性缺乏应有了解，只凭药品说明书、药品包装及医药代表的介绍就开出中药处方，并不符合中医辩证施治的原则，有的西医对中药药性了解不深，开出了长期的处方，有的甚至擅自加大药量，直接导致了病人不良反应的发生。因此，各级医院医师应严格按传统辩证施治理论使用传统中药，对中药不良反应还应用传统中医理论考察之，并对有争议的处方作出调整，尽量避免药品对患者身体的损害。

2对中药说明书进行规范

说明书是药品的法律文书，是直接与患者合理用药紧密联系的。要严格规范说明书的内容，要积极体现中医“辨证施治”理论的精髓。中药说明书的“功能与主治”项目一定要严格应用中医学治疗术语，杜绝中药说明书中标注西医学治疗名词的情况。尤其在中药说明书中的“禁忌”和“注意事项”中严格阐明中药的药性、归经等。

3对中药产生不良事件进行归类分析

我们看中药的不良事件的发生，有着现在时代的大背景。中药学在发展，中药不良事件/不良反应的监测也应该与时俱进，如果没有严格“辨证施治”而产生的中药不良事件/不良反应，根据《药品不良反应监测管理办法》应术语用药失误。国家的多起涉及中药的不良事件/不良反应甚至可以认为是不懂中医的处方医生误诊所致。总之，仅以西医学理论来判断中药的不良反应，在理论依据上就显得先天不足。为了祖国传统医学的发展、进步，我们应重视中药不良反应的理论基础研究，让中药更安全的为患者使用。