基层临床检验不合格标本产生原因分析及质量控制

【摘要】目的：分析不合格临床检验标本的发生原因，完善分析前质量控制。方法：通过对标本进行查验，确定不合格标本。探讨各种标本采集和运送的影响因素，建立分析前质量控制措施，提高合格标本的送检率。结果：通过分析前质量控制措施的建立，不合格标本数量持续下降。结论：通过对不合格标本进行分析和判定，提高完善检验标本的质量控制措施。

【关键词】临床检验；不合格；标本收集；质量控制

【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0026-01

随着科学技术的发展，大量高新技术不断应用于检验医学，各种先进的检验设备得到广泛应用，在现代医学中发挥着重要作用。然而由于送检标本不合格从而影响到检验结果的情况屡见不鲜，因此，在分析前对检验标本的质量控制显得尤为重要。现就标本不合格可能产生的原因和控制措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年8月以来，靖远县中医院检验科所收到住院患者的各类检验标本为研究对象。

1.2 方法：检验人员按有关收取标本的规定对检验标本进行查对验收，并通过观察标本外观、检测分析、复查等途径发现和确定不合格标本。

2 结果

对2010年8月以来血液标本41 000份进行分析，不合格标本2 023份，占4.93%。尿液标本4 036份，不合格标本373份，占9.24%。粪便标本2 589份，不合格标本98份，占3.79%。胸腹水、脑脊液标本129份，不合格标本8份，占6.2%。

3 讨论

标本不合格的原因，有实验室外因素和实验室内因素，其中以实验室外因素为主。包括医生申请、患者准备、标本采集、标本运送等环节，属分析前质量控制范围。美国医学会曾指出：“由于患者和标本采集因素所引起的检验结果不准确，要比实验室中的错误更为多见” [1]。我国专家指出：“在实验误差中分析前误差占70%”[2]。因此，正确规范地采集、处理标本，完善分析前质量控制，取得合格的检验标本，对减少实验误差，保证检验结果准确可靠显得尤其重要。而实验室操作规范及合理预处理标本是减少误差的实验室内因素。

3.1 实验室外因素

3.1.1 医生申请：目前检验项目繁多，每一项检验都有其不同的临床意义。根据患者情况正确选择检验项目是质量保证的第一步。临床医生不仅要了解各项检验的意义，还要了解标本的采集要求和注意事项，这样才能做到有的放矢。

3.1.2 患者准备：护理人员应根据不同检验项目的标本采集要求，了解标本收集前影响结果的非病理因素，要求患者予以配合。①饮食影响：多数血液标本测定要求采血前禁食12 h。测定血脂、粪便潜血、血肌肝要求素食3 d，且不能饮茶和咖啡。餐后采血可造成血中许多生化指标和酶活力升高；高蛋白饮食、高脂饮食或饮酒后不仅可引起某些指标升高，还会干扰结果。因此，标本采集前应让患者充分做好饮食方面准备，避免烟、酒、茶、咖啡等。②运动影响：激烈或长时间持续运动后，可造成许多指标升高。如ALT、CK、AST、LDH、UA、WBC、乳酸等，尿中可出现透明管型，尤其与肌肉有关的CK最为显著。因此，应安排患者在安静状态或正常活动下采集标本。③药物影响：药物对检验结果的影响是一个复杂的问题。药物不仅通过其药理及不良反应改变生化指标，还因为其本身的化学结构或代谢产物对标本测定进行干扰。临床医生申请检验时，一定要了解患者的用药时间、种类以及用药量，尽量规避药物干扰[3]。④标本采集时间：人体许多指标在一日之内、昼夜之间、季节交换时会出现周期性变化。因此，采集时间应相对固定。

3.1.3 标本采集：

主要应注意以下几种情况：①采样器材的准备除无菌器材外，其余都应清洁、干燥、无污染、无破损。②在患者输液的同侧肢体抽血，甚至从输液管中取“血”，导致所采集的标本中混杂大量液体，从而严重影响检验结果；③血液标本采集：要求采血部位无水肿、发绀、炎性反应或其他循环不良现象。患者必须正确统一，改变引起细胞内外液的重新分布，血液成份会发生改变。损伤组织过多、抽血速度太快、采血时产生气泡、血液注入容器时未拔针头、过分振荡等均可造成溶血，影响结果。④抽血量不准确；⑤血培养应在发热高峰期或者发热初期采血。正常情况下，应要求选择在应用抗生素治疗之前；对已用药而不能终止的患者，也应在下次用药之前采血。然而在实际工作中常遇到边输注抗生素边采血的情况，造成血培养阳性率大大减低；⑥不按标准留取尿标本；采集尿标本有的留取晨尿、有的留取1 h尿或24 h尿、有的需加防腐剂、有的不加。如作尿细菌培养，则需清洁外后留取中断尿送检。⑦脑脊液标本应采3管，第1管因穿刺损伤可能带入红细胞可先做细菌培养，第2管做生化测定，第3管做细胞学检查。⑧粪便及分泌物标本应注意外观性状，采取病变阳性部分。微生物标本采集应严格无菌操作。⑨标本应全量收集于干燥、清洁的容器内，但经常遇到的是收集在内，致使大量死亡[4]。

3.1.4 标本运送：标本采集后应立即送往实验室检查，存放时间不宜过长。运送过程中要注意容器的密闭性、避光、注意安全，尤其微生物标本应防止污染传播和自身感染。对一些特殊标本应采取措施。如血气和厌氧菌标本应隔绝空气；特别是GLU，取血后在室温放置，由于糖酵解作用，每小时可降低6%～11%。、滴虫、阿米巴标本应注意保温以保持活动力。血标本院外送检时，应按要求分离血浆或血清，避免细胞内外液交换后影响结果。

3.2 实验室因素

3.2.1 标本预处理： 临床检验中因实验需要加入一些化学添加剂（多为防腐剂）。尿液中适量加入福尔马林可保存尿中有形成份，福尔马林与尿液的比例是0.5 ml/100 ml，福尔马林过多，可与尿素形成沉淀而影响镜检。加入甲苯或二甲苯是尿液化学检查最好的防腐剂；加麝香草酚用于尿浓缩法检查结核杆菌等。添加剂和血液的比例要适当，并充分混匀。采血量不准，血液比例过多，可出现微凝血块阻塞仪器影响测定；血液过少，抗凝剂相对过剩对很多结果有影响，尤其是凝血检验。

3.2.2 标本保存：由于酶的活力受温度影响很大，在高温季节，标本要及时处置；在低温天气，有些成分不稳定易“析出”如TG、CHO，则会导致测定结果偏低；冰箱内温度低，空气干燥，在标本未加盖放入冰箱的情况下，水分蒸发快，造成血浆浓缩，从而导致各项检测指标均升高。

3.3 判定不合格标本：由于上述诸多因素的共同影响，对于不合格标本的判定，有时难度比较大。判定方法主要有以下几种：①通过肉眼观察，有疑问即时与临床联系；②隐性不合格标本靠综合指标进行判定。可以通过对同一患者的多标本间检测值作纵向和横向分析。③胸腹水混有血液或脑脊液有凝固时不宜做蛋白、糖、氯化物测定[5]。

3.4 不合格标本控制 ：有效规避不合格标本是一项复杂的工作，必须从临床医生开单、患者准备、检验抽血、标本运送、标本预处理、结果报告、情况反馈等多个环节严格把关。对患者各标本的检验结果要进行综合判断，交叉分析，尽可能排除各种干扰因素，有效了解常规标本与急诊标本在结果上的差异，有疑问要及时与临床取得联系，从而把好检验结果报告的审核关，使得检验报告客观、准确。因此，我们有必要和临床医生、护士共同探讨标本采集的影响因素，将临床科室与实验室作为一个整体进行质量控制，组织医护人员学习标本采集的原则和注意事项，尤其要加强对新入职的人员和实习同学的培训，共同制定、编写适合于本医院的标本采集手册，加强临床医技合作，完善质量控制，提高医疗检验质量。

参考文献

[1]Heidenreich PA，Schnittger I，StraussHW1 Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin’s disease[J].J Clin Onco，2007，25（1）：3.

[2]张丽霞.临床化学检验血液标本的采集处理[J].中华检验医学杂志，2000，23（2）：251.

[3]丛玉隆.临床检验质量管理[J].实用检验医学，2009，5（7）：45.

[4]吕卓人.提高诊断水平应受到医院管理部门重视[J].中国实验诊断学杂志，1998，2（2）：277.

[5]胡 野，凌志强，单小云，等.细胞凋亡的分子医学[M].北京：军事医学科学出版社，2002：438.