医院管理在临床检验样本中深化知情同意的设想

【摘 要】根据国内临床治疗方面的知情同意正在完善的发展趋势，结合临床检验样本日益增长的现状，从医方志愿者队伍的设立、检验告知义务、个体化检测结果互动平台的建立、健康奖励机制及宣传教育等方面，提出了在临床检验样本中深化知情同意的设想，为展现医患和谐目标一致性的内涵提供帮助。

【关键词】临床检验样本；知情同意；检验告知义务；医患和谐

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0766-01

知情同意由1948年公开发表的《纽伦堡公约》提出后，成为医学伦理的重要原则之一[1]；在1964年世界医学大会颁布的《赫尔辛基宣言》中对知情同意有了更详细的规定，成为世界医患关系的重要指导原则[2]。知情同意的目的是通过向患者提供相关的知识和信息来保护患者，使他们了解自己在临床研究或治疗过程中的权利，帮助他们作出同意或拒绝的选择。知情同意的核心价值是尊重患者的人格与尊严，使患者享有保持自己身体和精神完整性的权利[3]，知情同意的主体为患者，在医学上所谓患者，不仅仅指因感觉健康欠佳或身体患有疾病或身体受伤而委托医院治疗疾病或伤害的人，还包括那些为健康目的，委托医院对其身体状况进行检查的人。知情同意的实施是一个医患共同交流、协商的过程，因为知情同意包含了知情和同意两部分的内容，而患者的知情有赖于医方告知义务的履行。患者同意可分为明示的同意和默示的同意。临床医疗中使用的医疗技术都是已经得到证明的有效方法，治疗方案不需要伦理委员会的审查，一般无需签署知情同意书，即默认病人是会同意的[4]。明示的同意，有书面和口头两种，目前我国的临床治疗实践中，重家属轻患者的知情权与同意权分离的状态正在归位[3]，以有患者签字的书面形式表示同意居多，促使患者谨慎行使权利。

临床检验样本在医疗实践中的知情同意表现形式一直是无患者签字的默示同意，即医生开了一张化验单给患者，患者未作表示就去缴费或计帐，然后去采血化验，并把化验报告单给医生看了，这就视为患者知情同意了。但随着医学新技术不断发展，临床检验样本日益增长，自动化程度越来越高，临床检验样本中的单一默示同意形式不能充分展现医患双方面对疾病和健康能成为一个共同体所具有的相互依存、相互满足、相互关心的多元化内涵。本文提出在临床检验样本中深化医患知情同意的设想，为展现医患和谐目标的一致性提供帮助。

一、志愿者构成：组建医方志愿者队伍，人员为自愿利用业余时间参加该项工作的本医院患者和职工。信息和宣传处充分发挥志愿者的积极性和主观能动性，按专业和科室及个人兴趣，建立完整详细的志愿者资料体系，为形成跨专业、跨学科的合作打下初步的基础。对志愿者进行统一管理，组织培训，使其了解医患知情同意的基本知识，认识到，随着以患者为中心的医疗服务模式的逐步建立，让患者充分行使知情同意权已成为现代医疗服务形势下的基本要求。贯彻知情同意有利于医患双方尊重各自的权利，有利于提高自身的责任感，有利于增加患者对医方的信任度。做好知情同意工作，有利于消除患者及家属的误解。在尊重病人的基础上，使病人和医生处在平等的地位，加强病人的自主性，展现病人的自主选择权。

二、检验告知义务：常规检测的临床样本采集后，没有患者的签字确认。这个空白项的存在，对医患双方都不利。设计有患者个人签字确认和特别告知的“临床检验样本采集处理单”，内容包括：样品名称及编号，终端编号，采集检索号，采集时间，采集量，患者签名栏。附录特别声明，“患者已经了解有关的检验告知，愿意遵守这单据的样品采集与处理的相关规定”。利用条码和射频设别技术进行识别，避免检验差错，保证样本的安全。形成共同参与型的医患临床检验样本采集模式，医方和患者之间双方都是主动的，关系是平等的，对临床检验样本的处理与实施，双方的权利是同等的。都有主动性也都有决定权。很多常规检测项目，慢性病患者都很了解，让患者参与变得十分必要。患者签字能体现出两个方面的法律责任意义，其一是表明采集患者样本符合卫生法律法规规定的程度，即从程度上表明采集样本行为合法。其二是表明患者对样本检测完成后的处理已经知晓。

三. 患者和临床检验样本的来源：分阶段进行，初级阶段为来自医院内部职工年度查体时的临床检验生化血清样本，临床样本采集时，通过使用“临床检验样本采集处理单”，医方进行有关内容的检验告知，样本采集完成后，患者签字确认，通过实验室信息系统（Laboratory information system， LIS）的接口与“监测系统”连接，进行自动化数据传送，保存项目的检验结果，为进入“个体化检测结果互动平台”提供参照基数。医方收集剩余血清保存。如要使用样本进行有关课题项目的研究，批量报医院伦理委员会审核。方便解决目前在实验室收集的混合血清用于科研时遭遇的伦理审查瓶颈，满足多学科、多元、高效率的要求。

四、个体化检测结果互动平台的建立：现在我国的医学科学技术水平已经有了长足的发展和进步，各种重大疾病都有相应的预防和治疗措施，世界先进的医疗技术在我国不断开花结果。创伤小、效果好的导管和介入等新技术在临床各专业得到广泛应用，医学水平的整体提高使患者生活质量逐步提高，人均寿命日益延长。但也进入一个更加自我珍惜生命健康的年代，同时就要求获得更优质的健康服务。建立“个体化检测结果互动平台”，为医患双方的实时交流提供载体。患者重要的原始检测结果和动态检测结果都以不可更改的原始形式保存，为达到不同年龄和不同人群的健康教育目的，平台能自动筛选患者检测结果进入不同项目的监测系列，在为患者个体检测提供周到、全面、细致的服务同时，还能产生长期的社会大众理解效应。例如曾在电视上报道过一个医疗纠纷，病人在大量流血，紧急情况下，家属提出输患者家属的“O型”血液。医院断然拒绝，患者很快流血而死，患者家属就和医院打官司。其实我们的医务工作者已经做的非常敬业，但还不能得到社会民众更多的理解，有一个原因可能是医学的复杂专业术语未能与大众简单理念充分结合。借助“个体化检测结果互动平台”，可充分利用临床检验样本常规检测的现有资源，为各种应急预案的实施能提供可“即时弹出”的检测结果认可数据值，这样面对危机和紧急情况，医务人员可得心应手，争取时间和机会挽救每一个生命，充分展现医疗机构的良好社会公众形象。张扬“以人为本，优质高效”的服务理念，获得患者的自觉自愿认可，从而体现医患双方相互关心的积极意义。患者签字来明确对临床检验样本的知情同意权的患者，还能免费从“个体化检测结果动态监测平台”查看自己的检测结果，拥有自己检验结果的自和保管权，具有保密性和准确性，获得专业人士长期对其健康的关心。

五、健康积分奖励机制和宣传教育：医患知情同意的目标从来是一致的，“拯救生命，维护健康”。随着医学科学的发展，人们道德观念、价值观念的变化，参与意识、法律意识和权利意识的日益增强，医患关系呈现出新的发展趋势，人们越来越强调在医患关系中双方的平等地位，知情同意内容也随之不断丰富。拓展临床检验样本的知情同意也是加强医患沟通、增强医患相互信任的重要方式之一。对于在“个体化检测结果互动平台”中的不同项目的监测系列内指标长期保持稳定的进行健康积分，通过健康积分奖励机制，使患者家属对患者的亲情关怀转化成携手抗击疾病的另一种力量，使患者和患者家属都对医患关系的非技术关系层面的服务态度等方面提升满意度。同时也为患者用药教育，疾病及药物信息记录等提供方便，全面提高健康监控质量。以适应当代“生物-心理-社会医学模式”的要求，成为维系良性医患关系的正面推动力量之一。

参考文献：

[1] Jeffard M， Moore R. Improvement of informed consent and the quality of consent documents. [J]，Lancet Oncol. 2008， 9：485-493.

[2] 张迅，王海英，邹琴.临床医学科研中的知情同意之我见. 中华医学科研管理杂志，2008，21（2）：73-75.

[3] 李金林，申玮. 从某院案例谈医患知情同意原则的完善. 中华医院管理杂志，2008，24 （4）：280―282.

[4] 邹文玮，胡嘉，舒奇. 试论知情同意与公共卫生实践. 中国医学伦理学，2010，23 （1）：103―104.