多层螺旋CT及多平面重建在脊柱结核诊断中的价值

【摘要】

目的 探讨多排螺旋ct及其多平面重建技术在脊柱结核诊断中的应用价值。 方法 回顾分析经手术或穿刺病理证实的脊柱结核34例，全部进行x线检查、螺旋ct扫描及多平面重建（mpr）。 结果 34例中ct及mpr图像显示共66个椎体受累，28个破坏椎体中见死骨，累及椎弓根4例，32个椎间盘受累，34例椎旁、前或腰大肌脓肿，4例见钙化，10例椎管狭窄，3例椎体后滑脱。 结论 常规的x线检查为脊柱结核诊断的最基本检查方法，螺旋ct扫描结合其mpr后处理可以清晰显示骨质破坏细节、死骨、钙化、脓肿以及椎间盘的改变，对病变范围、椎管狭窄程度及脊髓压迫情况具有优越性，为临床选择治疗方案提供重要依据。

【关键词】 脊柱结核；螺旋ct；多平面重建

脊柱结核为骨关节结核中最常见者，近年脊柱结核患者的发病率又呈现出上升之势[1]，脊柱结核致残率高，在晚期常严重影响患者生活质量，但脊柱结核早期缺乏特征性的临床症状和体征，螺旋ct检查及其强大的后处理功能，是脊柱结核重要的影像诊断手段之一，为临床提供全面而准确的信息。本文收集了34例经手术或穿刺病理证实的脊柱结核的x线、螺旋ct及其多平面重建（multi-planar reconstruction, mpr）影像资料进行对照分析如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组34例患者中，男性21例，女性13例，年龄14～72岁，平均年龄38.2岁，临床表现有低热、盗汗者5例，双上肢麻木3例，胸背、腰骶疼痛、活动受限20例，截瘫6例。病程1个月～6年不等，所有病例均经手术或穿刺病理证实。

1.2 检查方法

所有病例均进行了脊椎正侧位x线检查及螺旋ct检查，所用西门子somatom sensation 16层螺旋ct，扫描层厚：颈椎2mm，胸腰椎3mm，重建层厚0.75mm，间隔1mm，骨函数b60s重建方式，将扫描数据传至wizard工作站，采用图像后处理软件行mpr重建。

1.3 统计学分析 采用卡方检验，p<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 病变累及范围

34例患者中累及颈椎4例（11.8％），胸椎12例（35.3％），腰椎13例（38.3％），颈胸椎同时受累1例（2.9％），胸腰椎1例（2.9％），腰骶椎3例（8.8％），其中单个椎体受累6例（17.6％），两个椎体受累24例（70.6％），三个及以上椎体4例（11.8％）。共累及66个椎体。累及附件4例（11.8%），主要累及椎弓根。

2.2 x线、ct轴位及mpr检查结果 x线与ct两者间比较，经统计学计算，在椎体骨质破坏（χ2=15.74）、椎间隙狭窄或椎间盘破坏（χ2=3.90）、椎旁或腰大肌脓肿（χ2=20.11）、死骨形成（χ2=57.97）及椎管内受侵（χ2=33.18）,上述改变有显著差异（p<0.05），见表1。

表1 脊柱结核x线、ct及mpr表现（略）

3 讨论

3.1 脊柱结核的临床及ct表现

脊柱结核可发生于任何年龄，青壮年多见，其次为儿童；男性略多于女性，最好发于胸腰椎交界附近，其次为腰椎、上胸椎和颈椎，骶、尾椎少见，以相连椎体或多个椎体受累多见，本组28例占82.4％，单个椎体及跳跃性病变少见，6例占17.6%；脊柱活动障碍、疼痛和畸形为常见症状及体征，严重者可出现截瘫。

脊柱结核的主要ct表现为①骨质破坏为脊柱结核的直接征象，呈单椎体或多椎体不同程度骨质破坏，少数呈跳跃性破坏，多侵及椎体前部少累及椎体后部及附件，这与椎体微循环有关，但从本组病例来看，累及椎体前中部15个，仅占22.7%，累及整个椎体较多见，51个，占77.3%，这可能与患者病程长、就诊晚有关，常见大小不等、形态不规则的高密度死骨，破坏椎体边缘常见有增生、硬化，部分破坏严重者可见椎体塌陷、脊柱后突或侧弯畸形，甚至滑脱改变。椎弓根破坏多发生在前部，与病变椎体延续。②多椎体骨质破坏多伴有椎间盘改变，严重者椎间隙狭窄或消失，而椎间盘破坏是诊断脊柱结核的重要指征之一。③椎前、旁或腰大肌脓肿，部分脓肿内可见钙化。脓肿累及范围可超过病变邻近多个正常椎体，甚至流注至腹股沟或髂窝形成脓肿。椎前、旁或腰大肌脓肿是脊柱结核诊断及鉴别诊断的重要特征之一，特别是脓肿的钙化常具有特异性。④部分患者见有椎管狭窄，脊髓受压。本组共9例见有椎管狭窄，mpr发现其中3例椎体压缩塌陷后滑脱致椎管狭窄，而ct轴位仅发现2例呈“双边征”改变。

3.2 ct在脊柱结核诊断中的应用价值 ct具有较高的密度分辨率，可显示较小、轻微的骨质破坏及对椎管内侵犯程度，而成为常规x线检查的重要补充，其优越性在于①显示椎体不同程度及部位骨质破坏，以及对附件骨结构及破坏程度范围的显示较常规x线更为清楚。能清楚显示骨破坏区内的肉芽组织，特别是能发现早期x线平片难于发现椎体前缘轻微的骨破坏及骨膜下脓肿侵蚀样改变以及小死骨。②显示结核病变突入椎管的范围及椎管的狭窄程度。③对椎旁脓肿及其内部结构的显示，特别是脓肿内细小钙化的显示有独特之处。④对椎间盘溶解破坏或退变显示较平片清楚。⑤ct可清晰显示椎管受侵，硬膜囊受压的情况。⑥有助于脊柱结核的鉴别诊断，特别是转移性椎体肿瘤和化脓性脊柱炎。⑦用于手术前手术方案的制定和作为治疗后的随访复查。本组34例x线与ct对照，ct对显示骨质破坏细节、椎间盘破坏、椎旁脓肿及椎管狭窄明显优于x线(p<0.05)。

3.3 mpr在脊柱结核诊断中的应用价值

mpr是在横断面图像上按要求任意画线，然后依此线重建图像，为二维图像，由于容积扫描，可选择任意方向和平面进行重建，调节窗宽窗位，多方位、直观、清楚和形象地观察椎体破坏的具体情况及周围软组织的关系，椎体压缩程度，椎间盘受累，椎前、椎旁脓肿的部位、范围及内部情况，椎管狭窄程度，充分展示脊柱及脊髓的复杂结构，是x线检查无法达到的，能获得全面的信息，不遗漏小的病变，克服了x线检查时的影像重叠、干扰图像的观察，又可在相当大的程度上减少轴位图像的不足之处，对椎体破坏类型的鉴别、椎旁软组织有无脓肿、有无破坏的骨碎片、硬膜囊有无受压等有独到的优势。

骨骼系统具有良好的天然对比，x线检查能显示大部分椎体骨质破坏，能清晰显示椎间隙狭窄，根据椎体骨质破坏、椎间隙狭窄即可确诊90％的脊柱结核[2]。脊柱正侧位x线检查可观察脊柱各种结构的全貌，空间分辨率高，为诊断脊柱结核的基本方法，对于椎体楔形变、脊柱侧弯、后突畸形、跳跃性及多椎体受累等方面，平片因涉及的范围广，显示较为清晰、直观，由于脊柱结构的复杂性，且平片是一种重叠影像，难以发现椎体前部的轻微破坏和前缘潜在的缺损，以及骨质破坏细节、死骨、脊髓受压情况，对椎旁脓肿及脓肿内钙化的显示率也较低。ct轴位扫描及其mpr后处理两者结合使用能显示脊柱结核早期较小、较轻微骨质破坏及椎管内侵犯，明显提高脊柱结核的检出率，做出准确诊断，减少漏诊，脊柱结核有特效的治疗药物和方法，治愈率高[3]，而早期诊断对治疗及预后非常重要，我们认为常规x线检查仍为脊柱结核诊断的首选，但对于不能确诊或需要了解脊柱结核病变的详细情况时，须做ct扫描并行mpr重建，为临床治疗方案的选择提供重要依据，并可作为脊柱结核治疗后的疗效观察。

【参考文献】

［1］ tuli sm，mbbs ms，general prlciples of osteoatricular tuberculosis［j］．clin ortho,2002,398：11.

［2］ 张锐，王娅菲.脊柱结核的影像学诊断即病理对照研究［j］.实用放射学杂志，2003，19（1）：67~69.

［3］ 徐松，解京明，王迎松，等.脊柱结核的外科治疗［j］. 脊柱外科杂志，2006，4（1）：8~11.