牙髓病变对局限性牙周炎的影响分析

摘要：牙周疾病和牙髓疾病的发病因素和病理过程虽不完全相同，但它们所引起的炎症和免疫反应有相似之处。通过阐述影响牙髓病理变化的因素，探讨了牙周牙髓相互交联的途径，之后提出了牙髓病变对局限性牙周炎的影响，及临床治疗中应注意的要点，以为局限性牙周炎的诊断和治疗提供参考。

关键词：牙髓病变；局限性牙周炎；口腔

牙周炎和牙髓炎都是口腔科常见病，而且牙周炎是引起牙齿缺失的主要原因[1]。它们分别发生在牙周和牙髓两种不同的组织，但是由于这两个组织在解剖结构上相互交通，故可互相感染。因此，详细了解牙周疾病与牙髓疾病的相互关系可有助于正确的诊断、治疗及评估患牙的预后。

1牙髓病理的相关影响因素分析

导致牙髓病理出现各种变化现象的影响因素多种多样，常见的包括物理或者化学刺激、细菌感染和各种免疫反应。其中，以细菌感染为最常见的影响因素，而物理因素则主要有温度、急慢性损伤、激光以及电流等，而化学因素则主要有窝洞消毒充填或者垫底等。牙髓的增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性的变化[2]。各种不良刺激也会使人体的牙髓的出现各种病理性的变化，鉴于此，在考察一些特定的病理性因素对人体牙髓病理性变化的相关影响时，要最大限度地排除增龄性变化的干扰。在人体结构中，成牙本质细胞有着形成人体牙本质的重要功能。因此伴随着人们年龄的不断增长，其髓腔附近的牙本质会出现逐渐增多的趋势，导致牙髓体积出现逐渐缩小的现象。具体来说，髓室的变化主要是由大变小，而髓角的变化则主要是由高变低，导致根管的变化主要是由粗变细，并越来越复杂，导致根尖孔逐渐变窄；同时，人体牙髓内成的纤维细胞不断地减少和变小；此外，成牙本质细胞层由最初的高柱状可逐渐地转化为扁平状或者立方状，并逐渐被埋于磨牙髓的室底部位，甚至完全消失；与此同时，牙髓基质因由于其自身水分的逐渐丧失，会变得更为粘调。随着细胞成分的不断减少，胶原纤维也会随着不断减少，而成熟的胶原纤维难以彻底地从牙髓中被清除，所以，胶原纤维在牙髓内的堆积可使牙髓出现纤维变性。

2牙周与牙髓进行交联的方式

从解剖学的角度来说，牙周与牙髓是相互交联的，从组织发生学的角度来说其最初来源均为外胚间的叶组织。在临床上，牙髓根尖周病和牙周炎的致病因素，临床表现以及病情发展过程存在这明显的不同之处，但是受到感染的牙髓中和牙周袋中都伴有一定的混合感染现象，且均已厌氧菌为最主要的致病菌，其炎症现象和相应的免疫反应存在着共同点。从这个意义上来说，牙周与牙髓这两个部位的各种病变以及感染能够相互扩散、互相影响，这也是牙周牙髓合并症较为常见的原因所在。具体来说，牙周与牙髓的交通途径主要有以下几种：

2.1根尖孔 根尖孔是牙周和牙髓相互交联的最重要的通道，神经、血管和淋巴通等均借助于根尖孔进行彼此之间的通连，这就导致炎症病变和各种感染容易相互影响和扩散。具体来说，牙髓的病变或炎症或可借助于根尖孔的连接作用致使牙槽骨以及牙根出现明显的吸收现象。

2.2侧枝根管 在人体牙根的发展中，如果Hertwig上皮根鞘存在严重的穿孔现象，便可以使牙髓组织和牙囊结缔组织相通，形成侧枝根管（也称根管的侧枝）。侧枝根管和副根管是根管系统的一部分，这使牙髓组织和与牙周组织之间的联系通道变得更为复杂，使得牙髓牙周联合病变 更易发生。这些侧枝在牙齿发育成熟后，逐渐变窄或封闭，但仍有一部分残存下来。如果患者的牙周袋较深且已经接近人体牙根尖的1/3处之时，便会对其牙髓组织产生明显的影响。此外，在患者的根分叉部位也可存在20～60%的牙有侧枝，也可被称为副根管，在实际临床工作中不难发现同个牙齿却存在多个根管侧支的现象。截至目前，虽然关于侧副根管的发生率这一问题尚且存在着分歧，但大多数研究人员均认为侧副根管可以显著地加重牙周牙髓疾病感染的病情。

2.3本质小管 正常牙根的表面往往会有牙骨质的全面覆盖，且其通透性显著较低，但也有10%的牙齿表面不存在牙骨质覆盖的现象，导致牙本质往往完全暴露。牙颈部位所覆盖的牙骨质往往相对较薄，极易遭到磨除或者刮除，致使其下方部位牙本质的完全暴露。此外，如果牙根表面的牙骨质受到严重损伤，或明显的牙骨质吸收现象等均可致使牙本质小管完全暴露。在人体牙齿结构中，牙本质小管可以贯通于人体牙本质全层，因此菌药物、各种毒性产物和染料等都能够造成双向渗透，并可以相互影响。侧副根管、根尖孔和牙本质小管（无牙骨质覆盖）是相互连通的关系，此外，细小血管、纤维和淋巴管等也属于重要的交联途径。总之，牙周组织与牙髓组织相互关联，密不可分。

3牙髓病变对局限性牙周炎的影响

由于牙周炎的高患病率以及根分叉区和牙根表面的侧副根管比例大，这就导致牙周炎患牙的牙髓感染成为重要的研究内容。牙髓源性的牙周病变往往会迅速扩散，并直至人体的龈沟部位，可增加局部牙周病变的发作次数，也会加深牙周袋。发生严重病变现象的牙髓可以对牙周组织产生明显影响，导致其出现不同程度的炎性反应。所以，牙髓病变如果向牙齿结构中的牙周组织进行迅速扩散，便极有可能造成局限性牙周炎，而且也会向患者的口腔内进行迅速扩散。侧枝根管及副根管在局限性牙周炎的发生率、数量均明显高于广泛性牙周炎，提示人们由于这些侧枝及副根管的存在和数量，根管内的细菌、细菌毒素以及炎症性物质通过更多的侧枝及副根管这一途径影响牙周组织，进而使得牙髓病变在局限性牙周炎发生、发展过程中起到了重要的作用[3]。局限性牙周炎患者的口腔卫生状况较广泛性牙周炎患者要好，可见并不是单纯的牙石刺激造成的牙槽骨吸收，角形吸收在局限性牙周炎中多发，也提示牙髓病变通过侧枝及副根管对牙槽骨的吸收起到了一定的作用。

在局限性牙周炎中，只要牙周破坏不太严重，牙齿松动度不大，就应立足于保留患牙。由于存在牙髓病变的潜在影响，针对局限性牙周炎可保留的患牙应及早进行完善的根管治疗以消除危险因素。Vakalis等[4]研究发现，牙周牙髓联合病变的患者牙周治疗前先进行根管治疗，可改善牙周临床检查指标并增加牙槽骨高度。

通过以上对局限性牙周炎的致病机理及影响因素分析，可以对制定局限性牙周炎的治疗计划提供一定的借鉴意义。

参考文献：

[1]徐保东，高德，刘智永.牙髓病变对局限性牙周炎的影响[J].国际口腔医学杂志，2014，41（06）：655-657

[2]王建.牙周病基础治疗研究进展[D].济南：山东大学，2012.

[3]李晶.慢性牙周炎中血管发生的表达变化及相关性分析[D].西安：第四军医大学，2014.

[4]Vakalis SV，Whitworth JM， Ellwood RP，et al.A pilot study of treatment of periodontal-endodontic lesions[J].Int Dent J，2005， 55（5）：313-318.