浅谈呼吸机相关性肺炎的预防护理对策

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0769-02

随着呼吸机广泛运用到各医院ICU，由此引起呼吸机相关性肺炎这一常见并发症，一旦发生呼吸机相关性肺炎不但造成患者脱机困难，呼吸机相关性肺炎是一种十分常见的由机械通气引起的并发症，其发病率较高，并可引起比较严重的肺部感染。呼吸机相关性肺炎的产生可导致患者住院时间延长，治疗费用增加，危及患者生命安全和医院资源的消耗。呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，机械通气抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼衰的有效方法，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，呼吸机相关性肺炎的发病率差异极大，很大程度反映所在科室的医疗和护理质量。因此，现将对预防呼吸机相关肺炎护理对策总结如下。

1、对VAP的危险因素进行评估

1VAP细菌感染的危险因素

1.1.1口腔、咽部定植细菌的吸入，胃内容物反流和误吸，文献报道，25%的VAP是交叉感染所致，杆菌主要来源于口咽和胃[1]。

1.1.2呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。

1.1.3气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物从口咽部下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加。

1.1.4无菌操作不严，气管内吸痰操作不当，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入。

1.1.5 ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍[2，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等。

1.1.6长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌（特别是严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。

1.2实施机械通气的医护人员手卫生的依从性不到位，细菌超标，接触患者时易使细菌入侵。

1.3患者自身基础疾病，病人抵抗力降低等。

2 VAP的预防措施

2.1护理人员的手卫生：革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是VAP最常见的致病菌，普遍存在于ICU病房，这些病菌的传染很频繁，是通过医护人员尤其是护士的手传播的。因此，医务人员要严格遵守无菌操作规程，严格洗手或进行手消毒。严格洗手，床边隔离是预防VAP最简单及有效的方法，尤其要医务人员从思想上提高对洗手的认识。因此，护士进行每项操作前后均应洗手，在直接接触患者或接触不同患者之间应按“七步洗手法”洗手或是用手消毒液消毒双手，要求每个床单位的相关配置应固定手消毒液，做到“一床一人一用”，各患者之间不允许交叉使用，特别是呼吸机、简易呼吸气囊、听诊器等配件，使用后要做好消毒灭菌工作

2.2：仰卧位可导致误吸，持续平仰卧位是VAP患病率的高危因素，所以对无坐卧位禁忌证的机械通气患者应尽量采取半卧位护理，使床头抬30-45°高有利于降低VAP的发生率、缩短住院天数、减少医药费用。胡必杰教授的《呼吸机相关肺炎病预防和控制最佳实践》中建议为了预防VAP，对机械通气的患者应床头抬高30°～45°，说明适当护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。采取半卧位利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少和避免食物返流和误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生，同时可以减少回心血量及减轻肺瘀血。半卧位还可使膈肌下降，胸腔容量相对增大，患者肺活量增加，从而减轻心肺负担[3]。但是，对于存在压疮高危因素的患者，单一可导致局部的血液循环障碍，使皮肤护理的难度性大大加强。

2.3加强气道湿化：建立人工气道后，上呼吸道对空气的加温和湿化作用消失，纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸气加温湿化器，将水加热产生蒸气混入吸入的气体中，达到加温加湿作用；也可用微量输液泵进行准确、匀速持续气道湿化，滴速以10～12 ml/h，每24 h约250 ml，可根据痰液性状随时调节滴速，持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂从而易吸出，降低了肺部感染的机会。缪静波等研究认为，微量泵持续呼吸道湿化法将湿化液通过导管恒速均匀地送入气管深部，是一种安全且有效、易被患者接受的湿化方法，对预防VAP的发生具有理想的效果。

2.4声门下分泌物吸引：机械通气患者在留置气管期间，口咽部胃部或气管分泌物等可积聚于气管导管的气囊上方，形成滞留物，一般吸痰难以送达导管气囊上方彻底清除滞留物，导致插管期间、气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，增加VAP发生的风险。声门下分泌物吸引器管道管，可用于气管导管患者定期

2.5呼吸机及湿化罐的管理：呼吸机管路更新消毒也是影响VAP的一个重要因素，目前推荐更换呼吸机管道1次/7 d，既降低医疗费用，又不增加VAP的发病。频繁翻动患者和更换呼吸机管路，容易把管道，会使含菌水直接流入下呼吸道路内，因此在呼吸机管道回路更换过程中，要注意消除集水瓶中的冷凝水[3]。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进行处理，更换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生，停止使用呼吸机后，应彻底进行消毒和清理，尤其是出气口和呼气阈，湿化罐中应放无菌蒸馏水或灭菌注射用水，更换1次/24 h，湿化罐更换1次/周。

2.6加强口腔护理：VAP的发生与口咽部护理操作有着密切的关系，因此长期行机械通气的患者，应加强口咽部管理。每周常规作口咽部及痰液细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。为气管插管患者进行口腔护理时，如由单人操作难以达到清洁效果，可由2人共同完成，1人固定好气管插管及牙垫，另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、舌面、舌下、腭部，能有效降低口腔内细菌。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管移位致气管损伤和感染。为机械通气患者行口腔护理时，以保持清洁为原则，在保证气囊充气的情况下，给予口腔护理2～3次/d，防止细菌向下移行而发生VAP。

2.7吸痰时掌握正确的吸痰技术：吸痰时应严格执行无菌操作，真正做到“待气管如血管”。使用呼吸机吸痰时，应由2人合作，气管套管和呼吸机回路连接处应消毒后脱开再吸痰。吸痰应由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。选择质量好、透明、粗细适中，前端有数个小孔的吸痰管，其内径不超过气管插管内径的确1/2。关于吸痰时间的选择，新观点认为，只有患者有吸痰需要时再操作，因此机械通气期间，护士需及时听诊患者双肺呼吸音，判断吸痰指征。吸痰管应1条/次，吸痰时切忌采用上下多次重复提插。同一条吸痰管应先吸气道内的分泌物后，再吸鼻腔内的分泌物，最后再吸口腔内的分泌物，避免重复进入气道，造成VAP的发生。

3小结

VAP的发生与护理操作有着密切的关系，综上所述，严格执行无菌操作规程、做好勤洗手、加强呼吸机管路系统的管理、保持气道湿化、加强患者的吸痰管理及口腔护理等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。